Periode zonder verzekerde diagnose na aantal toegestane consulten (N2928)
Referentienummer: N2928
Behoort tot Normenkader ValueCare
Zorgprestatiemodel
Samenvatting
Deze controle signaleert vanaf het moment waarop toekomstige consulten niet meer vergoed zullen worden: wanneer er 5 diagnostiek consulten of 1 behandelconsult zijn geregistreerd op een zorgtraject met een onverzekerde diagnose.
Regelgeving / beleid
| 2022 |
|---|
| 4.2 Spelregel
Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed. 4.3 Toelichting Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose. |
Interpretaties
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
- Diagnostiekconsulten worden enkel geteld (tot 4) in de situatie dat er nog géén diagnose is vastgesteld:
- Consulten die geregistreerd zijn binnen de looptijd van een onverzekerde diagnose mogen niet gedeclareerd worden
- Indien er nog geen diagnose is, en na het vierde consult wordt vastgesteld dat er sprake is van een aanpassingsstoornis of een andere niet-verzekerde diagnose mogen enkel de eerste 4 diagnostiekconsulten gedeclareerd worden
- Indien er een crisisconsult is geschreven met diagnostiek, dan zal deze ook meegenomen worden in de telling
- Uitschreven cliënten worden niet uitgesloten
- Enkel hoofddiagnoses worden meegenomen in de signalering
- Enkel declarabele consulten worden meegenomen in de signalering.
Instelbaar:
- Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022)
- Instelbaar om conditioneel toegestane diagnoses mee te nemen in deze norm (standaard = ja). Deze worden afgevangen op de N2923: Zorgtraject met conditioneel toegestane diagnose.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Periode zonder verzekerde diagnose na aantal toegestane consulten (N2928)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Periode binnen een ZVW-zorgtraject |
|---|
|
|
2) De geregistreerde diagnose betreft een onverzekerde diagnose |
|
|
|
3) Er zijn declarabele consulten binnen de looptijd van een onverzekerde diagnose of zorgtraject bevat méér dan 4 diagnostiekconsulten zonder diagnose |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode. De periode wordt gedefinieerd per norm en wordt ook bepaald of (groep)consulten en/of verblijfsdagen meegaan.
Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.