Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0665)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - MRI en labonderzoek
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - MRI en labonderzoek
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - OZP - MRI en labonderzoek

Samenvatting

Het vastleggen van meerdere prestaties voor één onderzoek.

Borging

• R090470  Los te factureren zorgactiviteit MRI hersenen parallel aan MRI achterste schedelgroeve geregistreerd 

• R090480  Los te factureren zorgactiviteit MRI abdomen parallel aan echografie buik, MRI bekken of MRI heup(en) geregistreerd 
• R090490  Los te factureren zorgactiviteit MRI bekken parallel aan echografie buikorganen, MRI abdomen of MRI heup geregistreerd 
• R090500  Los te factureren zorgactiviteit MRI heup(en) parallel aan MRI bekken geregistreerd  

Regelgeving / beleid

(080001 t/m 089879) Niet het begrip foto, maar het begrip onderzoek is hierbij het uitgangspunt. Onder onderzoek dient te worden verstaan al die verrichtingen van de radiodiagnost (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.

MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090)

MRI’s kunnen rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze worden geleverd als onderdeel van een ‘eigen’ DBC-zorgproduct of op verzoek van een andere zorgaanbieder in het kader van onderlinge dienstverlening.

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening tussen ziekenhuis en een voor MRI’s opgerichte eenheid, zullen de MRI’s worden beschouwd als voor ‘eigen’ DBC-zorgproducten en dus niet rechtstreeks declarabel zijn.

Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI codes gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast geldt:

• prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden;
• prestatie 087090 mag niet naast 087070, 088090 of 089090 gedeclareerd worden;
• prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087090 of 089090 gedeclareerd worden;
• prestatie 089090 mag niet naast 088090 gedeclareerd worden.

Pathologie (050027 t/m 050514) Onder een pathologisch-anatomisch onderzoek wordt verstaan het onderzoek van alle daartoe in aanmerking komende weefsels die gedurende één zitting worden verwijderd in verband met één zorgvraag.

  

2015: BR/CU-2136 art 14.2.1

2014: BR/CU 2134 art 15.2.1

2013: BR/CU-2104 art 14.2.1

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.64

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.65

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.66

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.67

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Indien meerdere zelfde zorgactiviteiten zijn geregistreerd (bijv. 2x MRI knie), maar in de registratie van interne codes van ziekenhuis heeft de zorgactiviteit een R en een L (duidend op links en rechts), dan is de registratie gerechtvaardigd omdat het daadwerkelijk om meerdere onderzoeken gaat.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0665)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle CTG-Zorgactiviteiten Pathologie (beginnend met 05) en Radiologie (beginnend met 08)
2) Zelfstandig gefactureerde OZP uitgevoerd in controlejaar
3) De combinatie van Zorgactiviteit, kalenderdag en patiëntnummer komt vaker dan 1x voor in de dataset En is onder meerdere OZP’s gedeclareerd	4) De geregistreerde MRI-codes mogen niet in combinatie worden geregistreerd (zie beleidsregel hierboven)

Logica: 1 en 2 en (3 of 4)

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door voor de zorgactiviteiten die meer dan 1 keer per kalenderdag zijn vastgelegd de 2^e en volgende te verwijderen uit de te grouperen zorgactiviteiten behorend bij het subtraject of uit het OZP (wanneer er zowel een OZP als een zorgactiviteit die aan een subtraject gekoppeld is dan wordt eerst de OZP verwijderd) De financiële impact is het verschil in waarde van het subtraject vóór en ná het verwijderen van de onterecht vastgelegde zorgactiviteiten en/of de waarde van de verwijderde OZP.