Deelwaarneming - Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten binnen 1 specialisme (niet automatiseerbare afsluitregels) (N0687-HR2020)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2020 MSZ - Controlepunt 5.4

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2020 - Onterecht vastleggen van een klinische zorgactiviteit

Samenvatting

Er mag maximaal één klinische opname per patiënt per klinisch verblijf in het ziekenhuis geregistreerd worden. Het verdelen van verpleegdagen mag niet in verband met het risico dat er meerdere klinische trajecten worden gedeclareerd.

Regelgeving / beleid

2020

Bij parallelliteit (binnen één specialisme) tijdens een klinische periode worden verpleegdagen en klinische zorgdagen in de thuissituatie aan één subtraject gekoppeld. Verpleegdagen en klinische zorgdagen in de thuissituatie worden gekoppeld aan het subtraject van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen en klinische zorgdagen in de thuissituatie is niet toegestaan. Indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van overdracht van het klinische hoofdbehandelaarschap aan een ander poortspecialisme, worden de opvolgende verpleegdagen en klinische zorgdagen in de thuissituatie gekoppeld aan het subtraject van de ‘nieuwe’ hoofdbehandelaar. Wanneer eenzelfde zorgvraag of verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering serieel of parallel voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject, wordt geen nieuw zorgtraject geopend. De geleverde zorg voor aandoeningen met dezelfde diagnosetypering valt binnen het lopende zorgtraject. 2020: NR/REG-2001a Toelichting art. 23 lid 7 (in het handboek staat Toelichting art. 5a) Voor het poortspecialisme cardiologie gelden specifieke afsluitregels voor zorgtrajecten in verband met niet toegestane parallelliteit. Een zorgtraject met één of meer subtrajecten met ZT11 of ZT21 wordt bij het poortspecialisme cardiologie afgesloten op het moment dat zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject voor cardiologie wordt geopend. 2020: NR/REG-2001a art. 6 lid 3 Cardiologie (1.0320.3) Voor het specialisme cardiologie worden subtrajecten met ZT11 en ZT21 als volgt afgesloten: a. Bij een klinische opname of dagverpleging (geen hartrevalidatie) wordt het subtrajct afgesloten: op datum van klinisch ontslag of dagverpleging (ZPK2) behalve bij vervolg subtrajecten (ZT21) op de dagverpleging in het kader van diagnostiek of elektrocardioversie; wanneer zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit). b. Bij een poliklinisch subtraject (geen hartrevalidatie) wordt het subtraject afgesloten: Subtraject met ZT11: op de 90e dag na de opening van het subtraject; tenzij zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit). In dat geval wordt het subtraject één dag voor opening van het nieuwe zorgtraject afgesloten. *Subtraject met ZT21: op de 120e dag na de opening van het subtraject; tenzij zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit). In dat geval wordt het subtraject één dag voor opening van het nieuwe zorgtraject afgesloten. c. Bij hartrevalidatie (diagnose 821) wordt het subtraject op de 120e dag na de opening van het subtraject afgesloten. d. Op de dag voorafgaand aan het implanteren van (een deel van) een transveneuze lead of een intracardiale pacemaker na een complexe transveneuze leadextractie of complexe transveneuze verwijdering van een intracardiale pacemaker. 2020: NR/REG-2001a art. 19 lid 7

2019

Bij parallelliteit (binnen één specialisme) tijdens een klinische periode moeten de verpleegdagen aan één subtraject worden gekoppeld. Verpleegdagen worden gekoppeld aan het subtraject van de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert en verantwoordelijk is voor deze opname. Het verdelen van verpleegdagen is niet toegestaan. Wanneer eenzelfde zorgvraag of verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering serieel of parallel voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject, wordt geen nieuw zorgtraject geopend. De geleverde zorg voor aandoeningen met dezelfde diagnosetypering valt binnen het lopende zorgtraject. 2019: NR/REG-1907a Toelichting art. 5a Voor het poortspecialisme Cardiologie gelden specifieke afsluitregels voor zorgtrajecten in verband met niet toegestane parallelliteit. Een zorgtraject met één of meer subtrajecten met ZT11 of ZT21 wordt bij het poortspecialisme Cardiologie afgesloten op het moment dat zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject voor Cardiologie wordt geopend. 2019: NR/REG-1907a art. 6 lid 3 Cardiologie (1.0320.3) Voor het specialisme Cardiologie worden subtrajecten met ZT11 en ZT21 als volgt afgesloten: Bij opname in de kliniek of dagverpleging (geen hartrevalidatie) wordt het subtraject afgesloten: Op datum van ontslag uit de kliniek, dagverpleging of langdurige observatie behalve bij vervolg subtrajecten (ZT21) op de dagverpleging in het kader van diagnostiek of elektrocardioversie; Wanneer zich bij de patiënt een andere/nieuwe zorgvraag voordoet waarvoor een nieuw zorgtraject wordt geopend (vanwege niet toegestane parallelliteit); Op de dag voorafgaand aan het herimplanteren van (een deel van) een transveneuze lead na een complexe transveneuze leadextractie. 2019: NR/REG-1907a art. 19 lid 7a

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Ten opzichte van voorgaand Handreikingsjaar is een interpretatie toegevoegd, namelijk de afsluitregel 1.0320.3 met afsluitreden 43; deze wordt beschouwd als automatiseerbaar indien DBC na 90 dagen (ZT11) of 120 dagen (ZT21) gesloten is.

De 190228 (klinische zorgdag in de thuissituatie) is toegevoegd aan de scope.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Voor het bepalen of een afsluitregel wel of niet automatiseerbaar is, wordt gekeken naar het Registratieaddendum. Gedeeltelijk automatiseerbaar of semi-automatiseerbaar worden behandeld als niet-automatiseerbaar. Uitzondering is afsluitregel 1.0320.3 met afsluitreden 43; deze wordt beschouwd als automatiseerbaar indien DBC na 90 dagen (ZT11) of 120 dagen (ZT21) gesloten is.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming - Klinische periode verdeeld over meerdere subtrajecten binnen 1 specialisme (niet automatiseerbare afsluitregels) (N0687-HR2020)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle verpleegdagen (190200, 190218, 190228, en 194804)
2) Los te factureren zorgactiviteit in scope controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject in scope controlejaar of handreikingsjaar
3) Verpleegdagen met hetzelfde uitvoerend specialisme binnen één klinische periode zijn verdeeld  over meerdere zorg- en/of subtrajecten.  Er wordt gekeken naar de niet automatiseerbare afsluitregels zoals aangegeven in de algemene registratieregels.		4) Twee aaneengesloten klinische perioden bij hetzelfde specialisme (minder dan 1 uur tussen ontslag en aanvang nieuwe opname), zijn gekoppeld aan verschillende zorg- en/of subtrajecten. Er wordt gekeken naar de niet automatiseerbare afsluitregels zoals aangegeven in de algemene registratieregels.

Logica: 1 en 2 en (3 of 4)

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Impact bij verdelen van verpleegdagen