Medicinaal oncologisch subtraject met onverwachte verstrekkings- of begeleidingscode (N0040)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid 2022 - Complexe Zorgactiviteiten

Samenvatting

De geregistreerde oncologische verstrekkings- of begeleidingscode wordt niet verwacht bij de geregistreerde add-on. De bepaling van de verwachte code volgt op basis van het type tumor, het type geneesmiddel en de toedieningswijze.

Regelgeving / beleid

Tekst Regelgeving / Beleid

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Om tot de juiste verstrekkings- of begeleidingscode te komen wordt een aanname gedaan op basis van de beschikbare data.
2. Type tumor
   1. Acute leukemie: medicatie geregistreerd in DBC van specialisme Interne met diagnose 756 en 761 of specialisme Kindergeneeskunde met diagnose 6111
   2. Hematologie: medicatie geregistreerd in DBC van specialisme Interne met diagnose 751, 752, 753, 754, 755, 757, 759, 762, 763, 771, 772, 773, 774, 779
   3. Prostaat: alleen van toepassing in combinatie met type geneesmiddel radiumchloride (V01XX03)
   4. Niet-gemetastaseerd of gemetastaseerd: op basis van de voorgaande verstrekkings- of begeleidingscode in het zorgtraject.
3. Type geneesmiddel (op basis van ATC-code of categorie, zie site WHO https://www.whocc.no/atc_ddd_index/) Bij overlap van ATC categorie of specifieke ATC-code is de specifieke code een uitzondering op de categorie.
   1. Chemotherapie: L01A#, L01B#, L01C#, L01D#, L01XA#, L01XB#, L01XF#, L01XH#, L01XJ#, L01XX#, L01XY01, V03AF02
   2. Immunotherapie: L01E#, L01F#, L01XE#, L01XG#, L01XK#, L04AA#, L04AB#, L04AD#, L04AX#, L01XX51, L01XY02, L03AX15, L04AC11, R03DX05, R03DX08, R03DX09, R03DX10
   3. Chemo-immunotherapie: L01AA01, L01EJ01, L01BC59, L01FD03, L01FD04.
   4. Hormoontherapie: L02#, G03#, H#
   5. Radiumchloride: V10XX03
4. Toedieningswijze
   1. Begeleidingscode: oraal of dermaal op basis van omschrijving geneesmiddel
   2. Verstrekkingscode: infusie of injectie op basis van omschrijving geneesmiddel
5. De oncologische verstrekkings- en begeleidingscodes zijn ingedeeld volgens onderstaand schema

Type tumor ->	Niet gemetaseerd		Gemetastaseerd of hematologisch		Acute leukemie		Prostaat
Toedieningswijze ->	Begeleiding	Verstrekking	Begeleiding	Verstrekking	Begeleiding	Verstrekking	Verstrekking
Type geneesmiddel V
Chemotherapie	039891	039141	039892	039142	039893	039143
Immunotherapie	039896	039146	039896	039146	039896	039146
Chemo-immunotherapie	039895	039145	039895	039145	039895	039145
Hormoontherapie	039922	039147	039923	039148
Readiumchloride							120414

1. Begeleidings- en verstrekkingscode wordt op basis van het volgende algoritme gekoppeld aan een add-on duur geneesmiddel voor vergelijking:
   1. Verstrekkingscode wordt gekoppeld aan add-on op dezelfde dag binnen het zorgtraject. Dit interval is via een parameter aan te passen.
   2. Begeleidingscode wordt aan de dichtstbijzijnde add-on gekoppeld binnen het subtraject.
   3. Zijn er meerdere add-on binnen hetzelfde tijdsinterval van de verstrekkings- of begeleidingscode dan wordt dit benoemd in de toelichting. Komt één van de add-on's overeen dan wordt er geen actie getoond.
   4. Bij een combinatie van chemo- en immunotherapie infusie/injectie op dezelfde dag dan wordt een chemo-immunotherapie verwacht.
   5. Bij een combinatie van chemo- en immunotherapie infusie/injectie op dezelfde dag dan wordt een chemo-immunotherapie verstrekkingscode verwacht.
   6. Kan er geen add-on gevonden worden dan wordt de actie default uitgesloten. Dit vanwege de verhoogde kans dat er mogelijk een niet add-on DGM is geregistreerd. Dit is aan te passen via een ziekenhuisspecifieke parameter.
   7. Middels een ziekenhuisspecifieke parameter kan ervoor gekozen worden om verstrekkings- en begeleidingscodes te matchen met medicatie met gelijke toedieningswijze. Bij verstrekkingscodes worden alleen infusie/injectie middelen meegenomen in de vergelijking. Voor begeleidingscodes worden alleen orale/dermale middelen meegenomen in de vergelijking. Dit verbetert het matchen van medicatie en zorgactiviteit ten koste van een beoordeling op toedieningswijze. Default wordt ook op toedieningswijze gecontroleerd.
2. De begeleidings- of verstrekkingscode wordt gesignaleerd als deze op één of meer van de criteria niet overeenkomt met de gekoppelde add-on DGM. Hier zijn twee uitzonderingen op:
   1. Bij begeleidings- en verstrekkingscodes van chemo-immunotherapie (039895/039145) wordt aanvullend ook ATC-codes uit de groep immunotherapie goedgekeurd.
   2. Bij verstrekkingscodes van chemo- en immunotherapie (039141/039142/039143/039146) vindt er een extra controle plaats. Als er zowel een add-on DGM chemotherapie en immunotherapie is geregistreerd op dezelfde dag, dan wordt een chemo-immunotherapie verstrekkingscode verwacht.
3. Voor het signaleren van gemiste verstrekkings- of begeleidingscodes kan de volledigheids norm N4900 DGM - Medicinaal oncologisch subtraject zonder verstrekkings- of begeleidingscode worden gebruikt. Deze gebruikt dezelfde methodiek voor het bepalen van de juiste verstrekkings- of begeleidingscode.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Medicinaal oncologisch subtraject met onverwachte verstrekkings- of begeleidingscode (N0040)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle oncologische subtrajecten met afsluitregel 1.000.1 exclusief SKION en stamceltransplantatie
2) Verstrekkings- en begeleidingscodes gekoppeld aan het medicinaal oncologische subtraject. Zie ook interpretatiepunt 2
3) Op basis van 3 criteria: type tumor, type geneesmiddel en toedieningswijze wordt de juistheid van de verstrekkings- of begeleidingscode gecontroleerd met de verwachte add-on DGM. Zie ook interpretatiepunt 3

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Verschil in waarde subtrajecten na verwijderen onterechte verrichting en terugplaatsen andere verrichting.