Zorgtraject zonder verzekerde diagnose na aantal toegestane consulten (N2927)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert vanaf het moment waarop toekomstige consulten niet meer vergoed zullen worden: wanneer er meer dan 4 diagnostiekconsulten (5 diagnostiek consulten of 1 behandelconsult) zijn geregistreerd met een onverzekerde diagnose of lege diagnose.

Regelgeving / beleid

2022

4.2 Spelregel Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed. 4.3 Toelichting Zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervaren dit als een redelijke grens in aantal consulten. Daarnaast geldt dat als er vóór het 4e consult geconstateerd wordt dat er sprake is van onverzekerde de zorg, de diagnostiekconsulten vanaf dat moment niet in rekening worden gebracht bij de verzekeraar. De spelregel is nadrukkelijk geen vrijbrief om altijd 4 diagnostiekconsulten te registreren voordat geconstateerd kan worden dat er sprake is van een onverzekerde diagnose. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. Indien een aanbieder stelselmatig (meer dan) het maximumaantal diagnostiekconsulten (en geen behandeling) registreert, kan dit aanleiding zijn voor een controle. Aanbieder richt ten behoeve van zijn beheersing een proces in hoe wordt omgegaan met diagnostiek en met diagnostiek bij het vermoeden van een onverzekerde diagnose. 2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

• In de telling van onverzekerde diagnoses nemen we ook consulten mee zonder diagnose of met conditioneel toegestane diagnose.

Instelbaar:

• Instelbaar vanaf wanneer de norm moet signaleren (standaard = 01-01-2022).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject zonder verzekerde diagnose na aantal toegestane consulten (N2927)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Openstaande ZVW zorgtrajecten
2) De geregistreerde diagnose betreft een onverzekerde diagnose (wanneer geen diagnose is ingevuld telt dit ook mee als een onverzekerde diagnose)
3) Er hebben 5 diagnostiekconsulten of 1 behandelconsult plaatsgevonden waarbij geen sprake was van een verzekerde diagnose.

Logica: 1 en 2 en 3