Subtrajecten met verwijzer ander ziekenhuis zonder contact met patiënt (N0353)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Onderlinge dienstverlening
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Onderlinge dienstverlening

Samenvatting

Subtrajecten met verwijzer ander ziekenhuis zonder contact met patiënt mogen niet voorkomen.

Regelgeving / beleid

Definitie onderlinge dienstverlening

Onderlinge dienstverlening is het onderling afspraken maken en verrekenen van diensten tussen zorgaanbieders. Er is sprake van onderlinge dienstverlening indien geen sprake is van een eigen patiënt volgens de definitie (zie definitie eigen patient), maar de prestatie (op verzoek van de hoofdbehandelaar) door een andere instelling of een andere medisch specialist (niet zijnde de hoofdbehandelaar) wordt geleverd. Er is dus sprake van onderlinge dienstverlening als zorg geleverd wordt tussen:

• instelling x en instelling y (één van beiden is hoofdbehandelaar), of;
• een medisch specialist en een andere instelling (één van beiden is hoofdbehandelaar).

Indien deze prestatie is uitgedrukt in zorgactiviteiten behoren deze tot het zorgprofiel van de hoofdbehandelaar.

2013: BR/CU-2104, art. 8.21 | 2014: BR/CU-2130, art. 8.20 | 2015: BR/CU-2134, art. 8.20

Definitie eigen patiënt

Een patiënt geldt voor een medisch specialist (waar in deze beleidsregel wordt gesproken over ‘medisch specialist’ kan daarmee ookworden bedoeld: de klinisch fysicus audioloog of de specialist ouderengeneeskunde)of instelling als eigenpatiënt als deze patiënt zich met een zorgvraag heeft gewend tot diemedisch specialist. Deze medisch specialist wordt aangemerkt alshoofdbehandelaar wanneer deze specialist voor het verlenen van(medische) zorg op dat moment in de instelling zijn praktijk uitoefent.

2013: BR/CU-2104, art. 8.12 | 2014: BR/CU-2130, art. 8.12 | 2015: BR/CU-2134, art. 8.12

In rekening brengen van onderlinge dienstverleningen

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening, kan de uitvoerder de vergoeding daarvoor uitsluitend in rekening brengen aan de (medisch specialist binnen de) instelling die de patiënt in behandeling heeft en de prestatie bij de uitvoerder heeft aangevraagd.

2013: NR/CU-228 art 13.4 | 2014: NR/CU-257; art. 14.4 | 2015: NR/CU-260, art. 13.6 Indien er sprake is van onderlinge dienstverlening kan door de uitvoerende instelling geen DBC-zorgproduct of overig zorgproduct worden gedeclareerd. Alleen door de instelling waar de patiënt als eigen patiënt onder behandeling is, wordt een DBC-zorgproduct of overig zorgproduct in rekening gebracht. Deze bepaling is niet van toepassing op WBMV-zorg. In dat geval mag de uitvoerende instelling wel een DBC-zorgproduct in rekening brengen en een zorgtraject openen volgens de algemeen geldende regels.

2013: NR/CU-228 art 15.3 | 2014: NR/CU-257 art 14.4 en 16.3 | 2015: NR/CU-260 art 15.5

Lijst Verboden/toegelaten (juni 2013); onderlinge dienstverlening

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Subtrajecten met zorgtype 13 of 21 en subtrajecten die worden vervolgd door een zorgtype 21 subtraject, zijn onder behandeling van ziekenhuis en vallen niet onder de onderlinge dienstverlening.
2. Als subtrajecten verrichtingen uit ZPK 1, 2, 3, 14 of 19 bevatten, wordt ervan uitgegaan dat de patient onder behandeling van het ziekenhuis (eigen patient) is.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Subtrajecten met verwijzer ander ziekenhuis zonder contact met patiënt (N0353)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle declarabele subtrajecten met verwijzer 06 (ander ziekenhuis)
2) Een declarabel subtraject geopend of gesloten in controlejaar
3) Subtraject heeft zorgtype 11 En subtraject wordt niet vervolgd door een declarabel zorgtype-21 subtraject
4) Er is geen contact geweest met de patiënt: aan subtraject is geen WBMV-zorgactiviteitzorgactiviteit gekoppeld of een zorgactiviteit met ZPK 1, 2, 3, 14 of 19

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt als volgt bepaald:

• In geval van het declareren van een subtraject met verwijzer 06 en zorgtype 11 zonder vervolgtraject en zonder zorgactiviteiten die duiden op contact met de patient, wordt het subtraject verwijderd. De financiële impact is de waarde van het subtraject.