Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1251)
Referentienummer: N1251
Samenvatting
Initiële DBC's met een hoofdbehandelaar met een beroep dat door de verzekeraar niet is aangemerkt als bevoegd beroep voor hoofdbehandelaarschap, mogen niet gedeclareerd worden.
Afspraken per verzekeraar
2013 & 2014
Een DBC kan rechtmatig gedeclareerd worden indien onder meer voldaan is aan de volgende voorwaarde: de hoofdbehandelaar heeft voor het stellen van een diagnose, direct patiëntgebonden tijd besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd.
NADERE REGEL NR/CU-524 (p.3)
NADERE REGEL NR/CU-554 (p.17)
Indien er sprake is van een vervolg-DBC, dan geldt de NZa-regelgeving van verplicht directe tijd van de hoofdbehandelaar niet.
Het kan voorkomen dat er gedurende de behandeling meer dan één hoofdbehandelaar is. Het is voldoende als één hoofdbehandelaar direct patiëntgebonden tijd heeft besteed aan de patiënt waarvoor wordt gedeclareerd.
CIRCULAIRE CI/14/55c
Hoofdbehandelaar 2013
Hoofdbehandelaar: zorgverlener [...] die, in reactie op de zorgvraag van een cliënt, bij die cliënt de diagnose stelt en onder wiens verantwoordelijkheid het DBC-traject van die cliënt wordt doorlopen. Uitsluitend zorgverleners met een beroep dat is opgenomen in het BIG-register en die bevoegd en bekwaam zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR kunnen als hoofdbehandelaar worden aangemerkt.
NADERE REGEL NR/CU-524 (p.1)
Hoofdbehandelaar 2014
De hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd, zijnde:
|
Beroep |
CONO-code |
|---|---|
|
MB.SP.psych |
|
PB.SP.klinps |
|
PB.SP.klinneuropsych |
|
PT.BG.psth |
|
MB.SF.sger |
|
MB.SF.vslarts |
|
OV.SP.kger |
|
VB.SP.vrplsp |
|
PB.BG.gzpsy |
BELEIDSREGEL BR/CU-5111 (p.2)
Elke factuur dient in ieder geval de AGB-code en het beroep van de hoofdbehandelaar te bevatten. Indien de hoofdbehandelaar in de fase van behandeling een andere hoofdbehandelaar is dan in de fase van de diagnose, dan moet ook de AGB-code van de tweede hoofdbehandelaar en diens beroep op de factuur vermeld worden.
NADERE REGEL NR/CU-554 (p.18)
Toevoegen stuk PvA over overheveling tijd bij start zorgtraject i.v.m. wijziging diagnose.
Interpretaties
- Omdat de hoofdbehandelaar “voor het stellen van een diagnose” directe tijd aan de cliënt moet hebben besteed, geldt deze eis logischerwijs niet voor DBC’s waarbij het stellen van een diagnose geen vereiste is:
- Vervolg-DBC’s (zie ook CIRCULAIRE CI/14/55c).
- Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aanlsuitend op een DBBC zorgtraject.
- Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose.
2. Bij de bepaling van de hoofdbehandelaar wordt geen rekening gehouden met hoofdbehandelaarhistorie.
3. In 2013 worden als hoofdbehandelaar toegestaan "zorgverleners met een beroep dat is opgenomen in het BIG-register en die bevoegd en bekwaam zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR". Dit zijn dezelfde hoofdbehandelaars als genoemd op de toegestane lijst 2014, aangevuld met basis-artsen (MB.BG.basis) werkzaam als arts-assistent in opleiding tot psychiater (AGIO).
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1251)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle DBC's met een initieel zorgtype |
|---|
 |
| 2) Er is GEEN sprake van 1. vervolg-DBC's OF 2. Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens of aansluitend op DBBC zorgtraject OF 3. Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens of aansluitend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose. |
|
| 3) DBC's geopend in 2013 of 2014 |
|
| 4) DBC bevat geen directe tijd van een bevoegde hoofdbehandelaar |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.