DBC met niet-logische verwijzer (N1675)

Samenvatting

DBC's waarbij de combinatie van verwijstype en verwijzer onlogisch zijn, mogen niet worden gedeclareerd.

Wet- en regelgeving

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft. Partijen zijn in het bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 overeengekomen dat de huisarts een patiënt indien nodig door verwijst naar de gespecialiseerde GGZ.

Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:
1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)
2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk
3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.
4. Eigen patiënt (bijvoorbeeld in geval van een vervolg-DBC)
5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder)
6. Zelfverwijzer
7. Bemoeizorg

NR/CU-552  art 5.8 en 5.9 + Toelichting

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt.

• Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:
  • Verwijstype 1, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 01 - Huisarts, of 14 - Bedrijfsarts, 8419 - Schoolarts, 8425 - Arts voor Jeugdgezondheidszorg, 
  • Verwijstype 2, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 03 - Medisch specialist, 8418 - Specialist Ouderengeneeskunde, 8426 -  Arts verstandelijk gehandicapten of 9405 - Klinisch Psycholoog.
  • Verwijstype 4, waarbij de verwijzer niet werkzaam is in de eigen instelling
  • Voor het jaar 2014 wordt er voor alle dbc's gecontroleerd of er een logsiche verwijzer geregistreerd is op de DBC, met als uitzondering:
    1. Spoedzorg
       • DBC's binnen een aanmelding acuut en spoed.
    2. Gestart met crisis DBC, met aansluitend een vervolgbehandeling.
       • Zorgtrajecten gestart met een crisis DBC (zorgtype 301 en 302)
       • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een crisis zorgtraject.
    3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
       • Zorgtraject gestart met DBC met zorgtype 110, 111, 115, 117.
    4. Patiënt komt uit justitieel traject 
       • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens de looptijd van of direct aansluitend op een DBBC zorgtraject.

    Programmeerbare norm

    Er is sprake van  “DBC met niet-logische verwijzer (N1675)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

    
    

    1) Alle DBC's
    2) DBC's geopend in 2014
    3) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject
    4) DBC heeft verwijzer die onlogisch is bij het type verwijzer

    
    

    Logica: 1 en 2 en 3 en 4

    Berekening financiële impact

    De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarbij een niet-logische verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.