Begeleiding binnen de gespecialiseerde GGZ (N6234)

Referentienummer: N6234

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2018: A - 12

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2018

Aandachtspunt

Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:

a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph). Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.
b) Bereken daarna het aandeel van de (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph) ten opzichte van de totale geregistreerde (indirecte, reis en directe) tijd exclusief dagbesteding door het resultaat uit stap (a) te delen door het totaal aantal geregistreerde minuten exclusief dagbesteding op de DBC’s, waarop behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph) tijd hebben geschreven.

Wanneer uit deze berekeningen (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph) komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden.

De 15% geldt als signaleringsgrens; dit betekent dus niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 DBC’s.

Doelstelling van het controlepunt

Signaleren of begeleiding al dan niet ten onrechte is gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met naam genoemd. • Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen en/of waar geen (medisch) behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland: “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ. “Welke begeleiding valt onder de geneeskundige GGZ is beschreven in diverse indicatiegeschillen en standpunten van (de rechtsvoorganger van) ZIN.

Geneeskundige GGZ is onderdeel van de te verzekeren Zvw-prestatie “geneeskundige zorg” (artikel 2.2 Bzv). Het betreft zorg zoals huisartsen, medisch specialisten (psychiaters/ zenuwartsen) en klinisch psychologen plegen te bieden. Hierbij gaat het om zorg die de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent en die gericht is op herstel of voorkoming van verergering van een psychische stoornis. Onder herstel of voorkoming van verergering valt ook het leren omgaan met de (gevolgen van een) aandoening, voor zover de interventie is gestructureerd, programmatisch is en zich richt op een specifiek geneeskundig doel.

Begeleidingsactiviteiten die een onlosmakelijk onderdeel van de psychiatrische behandeling zijn, zijn aan te merken als geneeskundige zorg in de Zvw. Hiervan is sprake als deze activiteiten voortvloeien uit het behandelplan, noodzakelijk zijn om het behandeldoel te bereiken, worden aangestuurd door de (hoofd)behandelaar en er terugkoppeling plaatsvindt naar de (hoofd)behandelaar. Voor het uitvoeren van deze activiteiten is deskundigheid op het niveau van de behandelaar (medisch, paramedisch, gedragswetenschappelijk, vaktherapeut e.d.) nodig. Zeker bij gespecialiseerde GGZ komt het regelmatig voor dat begeleidingsactiviteiten een wezenlijk onderdeel zijn van de behandeling.

Begeleidingsactiviteiten die een niet geneeskundig doel betreffen en waarvoor geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar is vereist en waarbij geen directe terugkoppeling naar de behandelaar nodig is, worden niet gerekend tot geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015.

(Extramurale) begeleiding aan volwassen cliënte met chronische psychische problematiek is sinds 1 januari 2015 een maatwerkvoorziening die wordt geleverd vanuit de Wmo 2015. Het gaat hierbij om begeleiding die gericht is op het bevorderen van de zelfredzaamheid en participatie, opdat de betrokkene zo lang mogelijk zelfredzaam blijft en in de eigen omgeving kan blijven. De gemeente is verantwoordelijk voor een maatwerkvoorziening, bestaande uit ondersteuning van de zelfredzaamheid en participatie, voor zover de betrokkene in verband met een beperking, chronische psychische of psychosociale problemen niet op eigen kracht, met gebruikelijke hulp, met mantelzorg of met hulp van andere personen uit zijn sociale netwerk voldoende zelfredzaam is of in staat is tot participatie. Hoe deze maatwerkvoorziening in het concrete geval ingevuld wordt, hangt af van de individuele situatie van de cliënt en van het beleid van zijn gemeente.

Overigens gaat het in het bovenstaande uitsluitend om de afbakening tussen (ambulante) geneeskundige GGZ en extramurale begeleidingsactiviteiten: Als een (volwassen) cliënt is opgenomen in een GGZinstelling omvat dit verblijf een multidisciplinair zorgaanbod, waaronder de benodigde begeleiding. Het verblijf met bijbehorende begeleiding is de eerste drie jaar (1095 dagen) een te verzekeren prestatie in het kader van de Zvw; als na drie jaar verblijf nog steeds medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige GGZ, valt dit onder de Wlz.

Voor jeugdigen valt (extramurale) begeleiding en eventueel verblijf in verband met een psychische aandoening onder de jeugdhulp in het kader van de Jeugdwet. De concrete invulling hiervan hangt af van het beleid van de gemeente.”

Besluit Zorgverzekering (2016)
Artikel 2.1
2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Artikel 2.4
1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)
p29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle DBC’s met meer dan 15% aandeel (conform aandachtspunt) geschreven tijd van behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph). Sluit de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.
• Waarbinnen geen deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd
• Waarop tijd is geregistreerd door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph )op begeleidingsactiviteiten (act_4.x)

Toetsingskader

Interpretaties

Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Begeleiding binnen de gespecialiseerde GGZ (N6234)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's gestart in het betreffende jaar
2) DBC bevat > 15% van de beroepscodes 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph). In de bepaling wordt dagbesteding (act_9.x) uitgesloten.
3) Waarbinnen geen deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd
4) Waarop tijd is geregistreerd door behandelaren met de beroepscode 9911 (GGZ-agogen, AG.BG.agoog), 9912 (maatschappelijk werkenden, AG.BI.mwd) en 9913 (Sociaal Pedagogisch Hulpverleners (SPH), AG.BI.sph )op begeleidingsactiviteiten (act_4.x)
3) Licht op dossierniveau toe: • Welke begeleidingsactiviteiten (act_4.x) zijn uitgevoerd binnen deze DBC. • In hoeverre stond(en) deze activiteiten in het teken van de geneeskundige behandeling?

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact