Geen indicatie conform ZVW bij vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (N0341)

Ziekenhuizen Handreiking

Ziekenhuizen overige Rechtmatigheid

Het declareren van zorg in het kader van een fertiliteit bevorderende zorgvraag voor vrouwen van 43 jaar of ouder is niet toegestaan.

2014 & 2015 & 2016
Uitgesloten van het ZVW is vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieenveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieenveertig jaar heeft bereikt. Besluit Zorgverzekering Artikel 2.4.1.A: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/geldigheidsdatum_04-02- 2015#Hoofdstuk2 2014: NR/CU-240: Art. 6.5, NR/CU-247: Art. 7.5, NR/CU-257: Art. 7.5 https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/standpunten/2015/05/27/ivf-en-cryo-embryos-uitleg-regelgeving 2015: NR/CU-260: Art. 7.7 2016: NR/CU-266

2017
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. 2017: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: a.de zorg niet omvat: 5. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; 2017: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2017: NR/REG-1732 art. 23 lid 1

2018
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. 2018: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: a.de zorg niet omvat: 5. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; 2018: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2018: NR/REG-1816 art. 23 lid 1

2019
De vergoeding van kosten, bedoeld in artikel 11, eerste lid, onderdeel b, van de wet, omvat de kosten die de verzekerde heeft gemaakt voor zorg of overige diensten zoals die naar inhoud en omvang zijn omschreven in de artikelen 2.4 tot en met 2.15. 2019: Besluit zorgverzekering art. 2.2 lid 1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: a.de zorg niet omvat: 5. vruchtbaarheidsgerelateerde zorg, indien de verzekerde vrouw drieënveertig jaar of ouder is, behoudens voor zover het een in-vitrofertilisatiepoging betreft die reeds is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van drieënveertig jaar heeft bereikt; 2019: Besluit zorgverzekering art. 2.4 lid 1a De beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, is verantwoordelijk voor het vaststellen of er bij de behandeling van een patiënt aan de medische indicatievereisten wordt voldaan op basis van de Zorgverzekeringswet. Daarnaast is hij/zij ook verantwoordelijk om dit op een juiste wijze vast te leggen bij de registratie van de zorgactiviteit. 2019: NR/REG-1907a art. 23 lid 1

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

Er wordt alleen gekeken naar subtrajecten met diagnosecode F11 of F21. Toelichting interpretatiekeuze: Alleen deze diagnosecodes vallen onder infertiliteitsbehandelingen bij de vrouw.
Het is vanuit de microcorrecties verder te bepalen of een poging al gestart is voordat de patiente 43 jaar geworden is. Wanneer de IVF-poging is aangevangen voordat de verzekerde vrouw de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt dan mag deze ten laste van de basisverzekering worden afgemaakt. Deze acties kunnen om deze reden genegeerd worden op deze norm.

Er is sprake van “Geen indicatie conform ZVW bij vruchtbaarheidsgerelateerde zorg (N0341)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle zorgactiviteiten met codes 036771, 039987, 039988, 039989, 036772, 039999, 079997, 079998, 079994, 035581, 035583, 036915, 036916, 037043, 037044, 039171, 039421, 039984, 039996, 039997, 039998, 088511, 039487, 191128, 191129, 191130 en 191132

2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar

3) De diagnosecode van het subtraject is F11 of F21

4) Op verrichtingsdatum is de leeftijd van de patiente 43 jaar of ouder

5) De patiënt is geen zelfbetaler en het gekoppelde subtraject heeft een medische indicatie of medische indicatie is onbekend

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 en 5

Inhoud