Evaluatie op- en afschaling ZZP-GGZ (N6305)
Referentienummer: N6305
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: D-3
Behoort tot Normenkader ValueCare
Aandachtspunt
De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 25 ZZP-GGZ-cliënten. Indien een verzekeraar een machtiging heeft afgegeven voor het betreffende ZZP-GGZ, hoeft hierop niet gecontroleerd te worden (zie hiervoor Bijlage 4 - 2017 -D-2 en D-3 Machtigingenbeleid lGGZ).
Doelstelling van het controlepunt
Stel vast dat gedurende de looptijd van de ZZP-GGZ tijdige en volledige evaluatie plaats heeft gevonden inclusief eventuele op- of afschaling.
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/REG-1734
1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz
Een zzp-ggz is een volledig pakket van intramurale geestelijke gezondheidszorg met behandeling dat aansluit op de kenmerken van de patiënt en de soort zorg die de patiënt nodig heeft. Een zzp-ggz bestaat uit een beschrijving van het type patiënt (een patiëntprofiel), het aantal uren zorg dat bij dit patiëntprofiel beschikbaar wordt gesteld en een beschrijving van die zorg. Het betreft de volgende prestaties: zzp’s ggz b3 t/m b7 inclusief en exclusief dagbesteding, en zzp-ggz klinische intensieve behandeling (kib).
1.3 Begripsbepaling - h. dagbesteding:
Er kunnen vijf vormen van dagbesteding geregistreerd worden in de gespecialiseerde ggz. Doel is het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid van de patiënt. Dagbesteding vindt altijd plaats in het kader van de (psychiatrische) behandeling en is terug te vinden in het behandelplan van de patiënt;
4.2 Declaratiebepalingen
1. De zorgaanbieder declareert de prestatie met het profiel dat overeenkomt met het profiel van
de patiënt.
5. Als er een verandering in de zorgvraag van de patiënt optreedt, kan een andere (hoger of lager) zzp-ggz
worden gedeclareerd.
Bijlage 7: Profielen zorgzwaartepakketten ggz
BR/REG-17160
3.1.4 zzp-ggz
Zie NR/REG-1734 1.3 Begripsbepalingen - nn. zzp-ggz
Bijlage 2 Prestaties en prestatiebeschrijvingen zzp’s ggz
De NZa heeft de navolgende zorgzwaartepakketten ggz vastgesteld: zzpggz-b 3 t/m 7 exclusief dagbesteding, zzp-ggz-b 3 t/m 7 inclusief dagbesteding en klinische intensieve behandeling (kib). Deze prestaties zijn alleen van toepassing als voldaan is aan de voorwaarden zoals weergegeven in de prestatiebeschrijvingen. In deze bijlage worden ook de toeslagen en de voorwaarden verbonden aan de toeslagen genoemd. Details op Bijlage 2 pagina 2 t/m 9.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle ZZP’s waarbij voor verzekerden langer dan 9 maanden ZZP’s zijn gedeclareerd:
- Alle ZZP-GGZ-codes (een serie van geregistreerde codes Z232 t/m Z280 die geregistreerd zijn) per verzekerde die 9 maanden of langer lopen vanaf overgang naar de lGGZ (start 1e ZZP-GGZ traject). Let op: voor het vaststellen van de 9 maanden wordt gekeken naar de eerste dag waarop een ZZP wordt geregistreerd. De start van de ZZP registratie kan vóór 2017 liggen.
Controlemethodiek
Deelwaarneming
Toelichting op de uitvoering:
Licht per verzekerde-regel toe:
- Hoe tussentijds is geëvalueerd of de ZZP-GGZ nog gepast is
- Hoe in de evaluatie aandacht is besteed aan op- en afschaling en welke acties hier op uitgezet zijn
- Licht toe op welke wijze er in de evaluatie aandacht is besteed aan de keuze voor ZZP mèt of zónder dagbesteding. Neem hierin mee de aan- en afwezigheid bij dagbesteding gedurende de evaluatieperiode.
- Indien van toepassing: Waarom geen evaluatie heeft plaats gevonden
Toetsingskader
Wanneer geen op- of afschaling heeft plaatsgevonden terwijl dit wel uit de evaluatie volgde, is er sprake van onrechtmatigheid.
De medisch/zorginhoudelijk adviseur van de reviewende verzekeraar zal beoordelen of de toelichting navolgbaar is. Als dit niet zo is, wordt hierover in gesprek gegaan.
Definities relevante terminologie
- GGZ-ZZP
Interpretaties
Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Evaluatie op- en afschaling ZZP-GGZ (N6305)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z280) per cliënt in 2017 |
|---|
 |
|
2) Alle ZZP's GGZ (code Z232 t/m Z280) voor dezelfde cliënt in 2015 en/of 2016 |
|
|
3) Alle cliënten die in 2017 de grens van 270 declarabele ZZP's GGZ overschrijden Let op: bij de bepaling van de grens tellen de ZZP's GGZ uit 2015 en/of 2016 ook mee |
Logica: 1 en 2 en 3
Berekening financiële impact
- Het foutpercentage en extrapolatie wordt bepaald op basis van het verschil tussen de gedeclareerde prestatie ZZP-GGZ en de prestatie ZZP-GGZ waarop ingeschaald had moeten worden na evaluatie.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.