Maatschappelijk Werk binnen de gespecialiseerde GGZ (N6230)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GGZ Zelfonderzoek 2017

Aandachtspunt

Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u onderstaande berekening uit:
a) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9912 (AG.BI.mwd, maatschappelijk werkende). Sluit hierbij de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.
b) Bereken daarna het aandeel van de (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd door de maatschappelijk werkende ten opzichte van de totale geregistreerde (indirecte, reis en directe) tijd door a te delen door het totaal aantal geregistreerde minuten op de DBC’s, waarop de maatschappelijk werkende (9912) tijd heeft geschreven. Sluit hierbij de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.
Wanneer uit deze berekeningen (b) een aandeel van minder dan 15% (indirecte, reis en directe) tijd door maatschappelijk werkende komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden. De 15% geldt als signaleringsnorm; dit betekent niet dat alle geregistreerde tijd bij een percentage hoger dan 15 per definitie fout is of vice versa.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast of maatschappelijk werk al dan niet ten onrechte is gedeclareerd binnen de gespecialiseerde GGZ.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

Het uitgangspunt voor zowel de gbGGZ als de gGGZ is artikel 2.1 en 2.4 van het Besluit zorgverzekering (Bzv) waarin geneeskundige zorg wordt beschreven als zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, waar de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten en de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen voor cliënten van 18 jaar en ouder. Daarbij is geen verschil in gGGZ met of zonder verblijf. Social Work wordt hier niet met name genoemd. In de NZa regels is opgenomen dat MW tijd mag schrijven. Daarbij is geen norm genoemd. De inzet van de Social worker in de gGGZ is beperkt tot de zorg die nodig is in het kader van de behandeling van een psychische stoornis. Begeleidingsactiviteiten die een niet-geneeskundig doel betreffen, waar geen medisch behandelplan aan ten grondslag ligt, worden niet gerekend tot de geneeskundige GGZ. Deze begeleidingsactiviteiten kunnen mogelijk vallen onder de Wmo 2015. Zie ook Zorginstituut Nederland : “De wettelijke domeinen voor zorg en ondersteuning aan mensen met een psychische stoornis” en in het bijzonder artikel 4.1 Onderscheid begeleiding in het kader van de Wmo en begeleiding in het kader van geneeskundige GGZ.

Besluit zorgverzekering (2016) Artikel 2.1
2 De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.
3 Onverminderd hetgeen is bepaald in de artikelen 2.4 tot en met 2.15, heeft de verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.
Artikel 2.4
1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Zorg en ondersteuning voor mensen met een psychische aandoening (Zorginstituut Nederland, 2017)
p29 Begeleiding die is gericht op herstel van een psychische aandoening of het voorkomen van een terugval is een onlosmakelijk onderdeel van de behandeling van de psychische aandoening. De begeleidingsactiviteiten vloeien dan voort uit een behandelplan, er is een behandeldoel afgesproken en de activiteiten worden aangestuurd door de hoofdbehandelaar.

P30 Begeleidingsactiviteiten kunnen ook gericht zijn op bevordering van de zelfredzaamheid en deelname aan de samenleving. Het doel daarvan is dat iemand, ondanks zijn (psychische) aandoening, zo goed en zo lang mogelijk en het liefst in zijn eigen omgeving kan blijven functioneren. De gemeente is verantwoordelijk voor de voorzieningen die hiervoor nodig zijn. Er is dan geen deskundigheid op het niveau van de behandelaar van de psychische aandoening vereist.

Er wordt in dit controlepunt gebruik gemaakt van een signaleringsnorm om te beoordelen of de inzet van de maatschappelijk werkenden geleverd wordt onder de noemer ‘geneeskundige zorg, zoals psychiaters en klinisch psychologen die plegen te bieden.

Het verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet is 24 uur per dag en omvat een integraal, multidisciplinair zorgaanbod. Dit betekent alle vormen van begeleiding onderdeel uitmaken van het zorgprogramma als integraal onderdeel van het verblijf, dus ook de vormen van begeleiding zonder geneeskundig doel. Dit
betekent dat de inzet van MW voor het regelen van praktische zaken zoals wonen, werk, administratie, dagbesteding en sociale contacten ten laste van de Zvw kan komen. Het gaat dan om ondersteunende begeleiding aan cliënten die ten laste van de Zvw in een instelling verblijven op weg naar het weer zelfstandig kunnen wonen en deelnemen aan de maatschappij.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ (180001 t/m 180005)
• Waarbij chronische prestaties die aansluitend volgen op een chronische prestatie die 365 dagen heeft open gestaan uitgesloten moeten worden

Controlemethodiek

Deelwaarneming

Toetsingskader

De onderstaande drie punten moeten allen beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):

1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)
c. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn:

Initiële verwijzing
iii. Verwijsbrief óf
iv. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar generalistische basis ggz

Overgang 18-min/18-plus
i. In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de prestatie is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing.
Voor de generalistische basis ggz geldt dat er steeds sprake is van een eenmalige aanspraak, uitgezonderd het product chronisch. Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele prestatie onrechtmatig.

2. Controle op tijdigheid verwijzing
Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de prestatie.
Als de verwijzing niet tijdig is, dan is gehele prestatie onrechtmatig.

3. Geldigheid verwijzing
Dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de prestatie liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig.
De uitzonderingssituaties, genoemd in het Plan van Aanpak (december 2014) en waarnaar wordt verwezen in de Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg (maart 2017), zijn in principe van toepassing op de generalistische basis ggz maar zijn hier niet uitgewerkt omdat de situaties vermoedelijk niet voorkomen binnen de generalistische basis ggz.
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.

Definities relevante terminologie

• Elektronische verwijzing
• Verwijzing

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Maatschappelijk Werk binnen de gespecialiseerde GGZ (N6230)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2)  DBC's waarin het aandeel van de (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd door maatschappelijk werkende ten opzichte van de totale geregistreerde (indirecte, reis en directe) tijd meer is dan 15%.

Mocht het percentage boven de 15% uitkomen dan moet onderstaande selectie worden uitgevoerd: 

1) DBC's gestart in betreffende jaar
2) Bereken hoeveel minuten (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9912 (AG.BI.mwd, maatschappelijk werkende). Sluit hierbij de activiteitendagbesteding (act_9.x) uit.
3) Bereken het aandeel van de (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd door de maatschappelijk werkende ten opzichte van de totale geregistreerde (indirecte, reis- en directe) tijd door de berekenig bij 2) te delen door het totaal aantal geregistreerde minuten op de DBC's, waarop de maatschappelijk werkende (9912) tijd heeft geschreven.
4) Sluit hierbij de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.
5) DBC's waarin het aandeel van de (indirecte, reis- en directe) tijd geregistreerd door maatschappelijk werkende ten opzichte van de totale geregistreerde (indirecte, reis en directe) tijd meer is dan 15%.<span style="color: rgb(255, 255, 255);"</span>

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact