Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6220)
Referentienummer: N6220
Behoort tot Normenkader ValueCare
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing.
Afspraken verwijzing Geestelijke Gezondheidszorg – maart 2017 (de beperkende afspraken t.o.v. FO 2016 worden gezien de implementatietijd over 2017 nog niet gecontroleerd in het Zelfonderzoek).
Plan van Aanpak Jaarrekeningen GGZ audit alert 32 – december 2014
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle DBC’s
- Waarbij het zorgtype 1xx is (initiële DBC’s)
- Waarbij de zorgtypen 110, 111, 116 (BOPZ) en 150 uitgesloten moeten worden
- Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden. Hierbij dient ook gekeken te worden naar DBC's gestart vóór 2017.
Controlemethodiek
Controlemethodiek: Deelwaarneming
Toetsingskader
De onderstaande drie punten moeten allen beoordeeld worden (onafhankelijk van afwijkende private afspraken):
1. Controle op afgifte verwijzing (aanwezigheid)
a. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn:
Initiële verwijzing
i. Verwijsbrief óf
ii. In het dossier is gedateerd vastgelegd dat een verwijzer contact met de zorgaanbieder heeft gehad en daarbij heeft verwezen naar de (gespecialiseerde) GGZ
Overgang 18-min/18-plus
In de situatie dat de behandeling van de patiënt is gestart voor diens 18e verjaardag, na verwijzing van een door de zorgverzekeraar erkende verwijzer en deze behandeling na de 18e verjaardag van de patiënt (dag) aansluitend doorloopt bij dezelfde zorgaanbieder, is geen nieuwe verwijzing nodig. In dat geval volstaat het als de regiebehandelaar vóórdat de patiënt 18 jaar wordt, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, een melding met inhoudelijke onderbouwing aan de huisarts gedaan wordt. De regiebehandelaar zorgt ervoor dat deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier. In samenhang wordt dit gezien als geldige verwijzing.
b. Uitzonderingsituaties (zie 2b voor deze situaties): indien niet voldaan kan worden aan 1a dan moet zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk binnen circa 30 dagen nadat de DBC is gestart, door de regiebehandelaar een melding met inhoudelijke onderbouwing worden gedaan aan de huisarts. Deze melding wordt opgenomen in het patiëntdossier en wordt in samenhang met het patiëntdossier als rechtmatige toegang tot de ggz beschouwd.
Als de verwijzing of de tijdige melding aan de huisarts ontbreekt, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing
a. Dagtekening verwijzing moet liggen op of voor de startdatum van de DBC (de hoofdregel is dat behandelingen enkel kunnen worden gestart na een verwijzing)
b. Uitzonderingssituaties: op zorginhoudelijke gronden kan slechts in uitzonderingssituaties met de behandeling worden gestart als een verwijzing ontbreekt. Als er sprake is van een dergelijke situatie moet in het patiëntdossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie:
i. Gestart met (ambulante) crisis DBC, DBC volgt (dag) aansluitend op crisis DBC
ii. Gestart met gedwongen opname/behandeling
iii. Cliënt komt uit justitieel traject
iv. Zorginhoudelijke reden moet zodanig van aard zijn dat uitstel van zorgverlening, gelet op de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, niet mogelijk is. Er moet sprake zijn van een spoedeisende noodzaak tot behandelen.
v. Cliënt is in behandeling bij de aanbieder en zet behandeling direct voort na het beëindigen van de WLZ indicatie. De WLZ indicatie wordt gezien als verwijzing. Dit moet blijken uit het cliëntendossier (BO 16-06-2016).
Dagtekening verwijzing dan wel melding huisarts moet uiterlijk binnen circa 30 dagen na de startdatum van de DBC liggen.
Als de verwijzing niet tijdig is, dan is gehele DBC onrechtmatig.
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening van de verwijzing mag maximaal 9 maanden voor of op de startdatum van de DBC liggen. Als de termijn van 9 maanden verstreken is dan is de verwijzing ongeldig. Als de termijn van 9 maanden is overschreden, maar de patiënt is binnen 9 maanden na verwijzing bij u als zorgaanbieder op de wachtlijst geplaatst, zullen wij dit in redelijkheid en billijkheid goedkeuren.
Bij het beoordelen van de deelwaarnemingen kan, indien er sprake is van een elektronische verwijzing, geautomatiseerd gekeken worden naar aanwezigheid, tijdigheid en geldigheid van de verwijzing. Onder elektronische verwijzingen wordt verstaan een geautomatiseerde koppeling tussen het verwijssysteem (zoals Zorgdomein) en uw EPD. Niet-elektronische verwijzingen dienen getoetst te worden op basis van dossiercontrole.
Definities relevante terminologie
- Verwijzing
- Gedwongen opname/behandeling
- Spoedzorg
- Elektronische verwijzing
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Verwijsregistratie gGGZ, aanwezigheid, tijdigheid en geldigheidsduur (N6220)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) DBC's gestart in betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC's met zorgtype 1xx 3) DBC zorgtype ongelijk aan: 110,111,116 (BOPZ) en 150 |
|
|
4) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving (Hier worden DBC’s gestart vóór 2017 ook meegenomen) |
|
|
5) Uit het dossier blijkt: 1. Er is een verwijsbrief aanwezig of er is een gedateerd contact vastgelegd tussen verwijzer en instelling waarbij er gericht is verwezen 2. Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum DBC zijn |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Beoordeling op basis van het dossier |
Financiële afwikkeling
- De financiële impact is de geëxtrapoleerde waarde van de onrechtmatig beoordeelde DBC’s.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op macroniveau.