Hoofdbehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat (N6102)

Referentienummer: N6102

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: F - 2.2
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2016: F - 2.2  

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2015
2. GGZ Zelfonderzoek 2016

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar. Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid Relevante wet- en regelgeving Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen (bijv. alleen toegestaan met structurele MDO constructie, alleen toegestaan met betrokkenheid van wel een in het contract bevoegd hoofdbehandelaar of alleen toegestaan voor bepaalde doelgroepen). De aanvullende inkoopvoorwaarden omtrent verdeling tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen. Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2015 dan gelden voor prestaties van die betreffende zorgverzekeraar de polisvoorwaarden. Dit is conform regelgeving. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle prestaties gbGGZ Controlemethodiek Data-analyse Toelichting op data-analyse Lever de lijst aan waarin de als hoofdbehandelaar bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd. Licht bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst en op welke wijze u dit heeft getoetst. De toetsing van deze voorwaarden kunt u tijdens de uitvoering van het onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar. Toetsingskader De prestatie is privaat juist wanneer binnen de prestatie directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (zie kader wet en regelgeving voor betekenis private afspraken) is geschreven. Definities relevante terminologie Bevoegd hoofdbehandelaar Interpretaties Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestatie gbGGZ directe tijd bevat van een bevoegd hoofdbehandelaar.

Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid 

Relevante wet- en regelgeving

Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen (bijv. alleen toegestaan met structurele MDO constructie, alleen toegestaan met betrokkenheid van wel een in het contract bevoegd hoofdbehandelaar of alleen toegestaan voor bepaalde doelgroepen). De aanvullende inkoopvoorwaarden omtrent verdeling tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen.

Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2015 dan gelden voor prestaties van die betreffende zorgverzekeraar de polisvoorwaarden. Dit is conform regelgeving. 

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ 

Controlemethodiek

Data-analyse 

Toelichting op data-analyse
Lever de lijst aan waarin de als hoofdbehandelaar bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd.
Licht bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst en op welke wijze u dit heeft getoetst. De toetsing van deze voorwaarden kunt u tijdens de uitvoering van het onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar. 

Toetsingskader

De prestatie is privaat juist wanneer binnen de prestatie directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (zie kader wet en regelgeving voor betekenis private afspraken) is geschreven.

Definities relevante terminologie

• Bevoegd hoofdbehandelaar

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Hoofdbehandelaarschap gbGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat (N6102)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestaties geopend in het betreffende jaar
2) Prestatie is privaat onjuist als binnen de prestatie geen directe tijd door een bevoegde hoofdbehandelaar conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars is geschreven.

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2

Berekening financiële impact

• De financiële impact betreft de waarde van de gehele prestatie die niet voldoen aan de private norm. Zie het controleplan voor meer toelichting over afwikkeling private afspraken.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.