Onterecht een parallel subtraject geregistreerd met onvolledig zorgprofiel (N0525-HR2018)

Link naar Handreiking MSZ

Handreiking Rechtmatigheidscontroles 2017 MSZ - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader ValueCare

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2018 - Onterecht zorgtraject/subtraject

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2018

Samenvatting

Een parallel traject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten.

Regelgeving / beleid

Een parallel zorgtraject (met bij behorende subtrajecten ZT11 en ZT21) bij eenzelfde specialisme wordt alleen geregistreerd indien er vanuit het medisch dossier aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. [Toevoeging, alleen regelgeving 2017: Wanneer verschillende zorgvragen met dezelfde diagnosetypering voorkomen binnen de looptijd van een bestaand zorgtraject, wordt geen parallel zorgtraject geopend.] Het subtraject van het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten te hebben, waarvan:

• minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen; en/of

• minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3; of

• minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing; en/of
• minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie; en/of
• minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen; en/of
• minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781). Hierbij dient sprake te zijn van een nieuwe, separate zorgvraag en substantiële meerkosten; en/of
• minimaal zorgactiviteit 039898; en of
• alleen voor 2017: minimaal zorgactiviteit 039676.

De combinatie van de (typerende) diagnoses van het reeds openstaande subtraject en het te openen subtraject van het parallelle zorgtraject mag op de openingsdatum van het te openen parallelle subtraject niet voorkomen in de diagnose-combinatietabel.

Bij parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen worden alleen twee zorgtrajecten geopend indien sprake is van een operatieve behandeling aan beide zijden en de combinatie van beide identieke diagnosen niet voorkomt in de diagnose-combinatietabel.

Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie. Het specialisme klinische geriatrie kent ook geen parallelliteit, behalve bij ICC of klinische medebehandeling. Neonatologie binnen het specialisme kindergeneeskunde en het specialisme geriatrische revalidatiezorg kennen helemaal geen parallelliteit.

Er is sprake van multidisciplinaire behandeling indien er sprake is van één zorgvraag waarbij meerdere poortspecialismen als hoofdbehandelaar een eigen behandeling uitvoeren. In dat geval opent elk (poort)specialisme een eigen zorgtraject.

Er is géén sprake van multidisciplinaire behandeling indien binnen een zorgtraject zowel een poortspecialist als een SEH-arts KNMG, arts-assistent, verpleegkundig specialist en/of physician assistant een deel van de prestaties in het kader van één zorgvraag uitvoeren. In dat geval wordt er één zorgtraject geopend.

2017: NR/REG-1732, Artikel: 36.1m, n, o (verwijzer), 3bb, cc (poorter/poortfunctie), 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 5.1, 5.2, 5.3, 5a.1, 5a.2, 5a.3, 5a.4, 5a.5, 5a.6, 5a.7, 5a.8, 5b.1, 5b.2 (artikele15 (poorter en ICD-10), 16.1, 16.2, 16.3, 19.1b, 19.1c, 19.1d, 19.2, 19.3, 19.4, 19.7, 19.8, 19.9, 19.10, 19.11, 19.12, 19.13a, 19.13b, 19.16, 19.17, 33.4, 33.7, 33.8, 33.9, 33.10, 33.11, 33.12, 36 1m, 1n, 1o.

Wijzigingen ten opzichte van voorgaand jaar

Er zijn wijzingen ten opzichte van vorig Handreiking jaar. In de regelgeving (NR/REG-1732) is een uitzondering opgenomen m.b.t. parallelliteit bij ATLS. Als de DBC de ATLS-code 039676 bevat, voldoet deze aan de minimale profieleisen. Deze zorgactiviteit is daarom toegevoegd. 

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Het subtraject van het parallelle zorgtraject heeft een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten, indien:

• Minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten en/of,
• Minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag],
• In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:
  • Minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
  • Minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
  • Minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen
  • Minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781)
  • Minimaal één zorgactiviteit coördinatie bij hart- of longrevalidatie (ZA 039898) en/of
  • Minimaal één zorgactiviteit ATLS (ZA 039676)

2. Indien de parallelle subtrajecten beide een interventieradiologie gekoppeld hebben en geopend zijn voor 01-01-2016 worden ze niet meer gesignaleerd.

3. Indien medicinale oncologische behandeling (afluitregel 1.0000.1 of 1.0000.11 (oncologische behandeling)) en ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt (afsluitregel 2.0000.1) wordt het parallelle subtraject (stamceltransplantatietraject met dezelfde diagnose) niet gesignaleerd.

4.Cardiologie: Mag nooit parallel behalve wanneer het een subtraject ICC, hartrevalidatie of begeleiding bij hart- en longtransplantatie betreft. Dit gaat om subtrajecten met de diagnose 821, 903, 904 en de zorgactiviteiten 039898, 039215, 039216, 190042, 193126, 193127, 193128, 193129, 193130, 193140 of 193141. ZT 13 wordt in deze data-analyse niet meegenomen.

5. Klinische geriatrie: Mag nooit parallel behalve wanneer het parallelle traject een ICC of klinische medebehandeling betreft. ZT 13 wordt in deze data-analyse niet meegenomen. Diagnose 351 ICC wordt mag als enige als parallel subtraject met klinische geriatrie geregistreerd worden.Voor klinische medebehandeling geen eigen diagnose wordt meegenomen als een parallel subtraject de zorgactiviteitcode voor medebehandeling 190017 bevat.

6. Neonatologie: Mag nooit parallel met een subtraject van kindergeneeskunde.

7. De volgende diagnosescodes zijn specifiek voor neonatologie en mogen niet parallel geregistreerd worden:

• 505 Prematuriteit onder 28 weken

• 515 Prematuriteit 28 tot 30 weken

• 525 Prematuriteit 30 tot 32 weken

• 530 Prematuriteit 32 tot 34 weken zonder sectio

• 540 Prematuriteit 32 tot 34 weken met sectio

• 550 Prematuriteit 34 tot 37 weken zonder sectio

• 560 Prematuriteit 34 tot 37 weken met sectio

• 570 A terme ouder dan 37 weken zonder sectio

• 580 A terme ouder dan 37 weken met sectio

8. Deze data-analyse norm maakt gebruik van de parameter HR2016_PARALLEL_LAATST_GEOPEND. Staat deze parameter op JA dan wordt alleen gesignaleerd wanneer het subtraject uit het laatst geopende zorgtraject geen volledig zorgprofiel heeft. Staat HR2016_PARALLEL_LAATST_GEOPEND op NEE, dan wordt het goedkoopste subtraject getoond. De parameter wordt gebruikt omdat er geen eenduidig uitsluitsel is gegeven of beide parallelle subtrajecten een eigen zorgprofiel moeten hebben, of alleen diegene uit het laatst geopende zorgtraject. Ziekenhuizen kunnen deze parameter al dan niet instellen. Het advies is wel, net als in vorig Handreiking jaar, om hierover van te voren af te stemmen met de eerste reviewer. 

9. Lege subtrajecten worden door ValueCare niet meegenomen. Mochten deze subtrajecten alsnog gevuld raken, dan komen ze automatisch in volgend boekjaar terecht.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht een parallel subtraject geregistreerd met onvolledig zorgprofiel (N0525-HR2018)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle parallelle subtrajecten met ZT11 en ZT21
2) Het laatst geopende subtraject zit in scope controlejaar of handreikingsjaar en de parallelle subtrajecten zijn gesloten
3) De parallelle subtrajecten hebben niet beide een interventieradiologie gekoppeld en Het parallele subtraject met dezelfde diagnose bevat geen stamceltransplantie
4) Een van beide subtrajecten voldoet niet aan de volgende voorwaarde: Minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve zorgactiviteiten (conform registratieaddendum); of Minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1,2 of 3; zorgactiviteitcode 039898 of zorgactiviteitcode 039676; of Minimaal één zorgactiviteit uit een van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing, verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie, gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandeling (conform registratieaddendum); of Minimaal één specifiek audiologie zorgactiviteit (190702 t/m 190781)	5) De parallelle subtrajecten hebben het specialisme cardiologie (met uitzondering van de subtrajecten ICC, hartrevalidatie (diagnose 821, 903, 904) en begeleiding van hart- en hartlongrevalidatie (ZA 039898, 039215, 039216, 190042, 193126, 193127, 193128, 193129, 193130, 193140 of 193141)) of klinische geriatrie (met uitzondering van ICC op klinische medebehandeling) of neonatologie of geriatrische revalidatiezorg

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 of 5)

Berekening financiële impact

Er wordt vanuit gegaan dat het goedkoopste subtraject in scope handreikingsjaar onterecht is. Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen zorgactiviteiten