DBC met niet-logische verwijzer (N1675)
Referentienummer: N1675
Samenvatting
DBC's met een verwijzer zonder AGB-code, met een niet-geldige AGB-code of met een AGB-code, waarvan de combinatie verwijstype en verwijzer onlogisch zijn, mogen niet gedeclareerd worden.
Regelgeving / beleid
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2
Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft. Partijen zijn in het bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 overeengekomen dat de huisarts een patiënt indien nodig door verwijst naar de gespecialiseerde GGZ.
Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:
1. Verwezen patiënt vanuit de eerste lijn (o.a. huisarts, bedrijfsarts)
2. Verwezen patiënt vanuit een (andere) GGZ-instelling, instelling voor medisch specialistische zorg of GGZ-praktijk
3. Verwezen patiënt vanuit de crisis zorg of S.E.H.
4. Eigen patiënt (bijvoorbeeld in geval van een vervolg-DBC)
5. Verwezen patiënt, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld in geval van een verwijzing naar de crisis zorg, buitenlandse zorgaanbieder)
6. Zelfverwijzer
7. Bemoeizorg
NR/CU-552 art 5.8 en 5.9 + Toelichting
Interpretaties
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
- Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:
- Verwijstype 1, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 01 - Huisarts, of 14 - Bedrijfsarts
- Verwijstype 2, waarbij de verwijzer niet gelijk is aan 03 - Medisch specialist, 84 - Overige artsen of 94 - Psychologen.
- Verwijstype 4 waarbij de verwijzer niet werkzaam is in de eigen instelling
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC met niet-logische verwijzer (N1675)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle DBC's | ||
|---|---|---|
 | ||
|
2) Geopend in 2014 | ||
| |
|
|
|
3) DBC heeft verwijzer zonder AGB-code |
4) DBC heeft verwijzer met een ongeldige AGB-code |
5) DBC heeft verwijzer die onlogisch is bij het type verwijzer |
Logica: 1 en 2 en (3 of 4 of 5)
Berekening financiële impact
De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarvoor geen (geldige) AGB-code van de verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.