Hoofdbehandelaarschap gGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat (N6203)
Referentienummer: N6203
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: A - 2.2
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat de initiële DBC direct patiëntgebonden tijd bevat van een bevoegde hoofdbehandelaar conform private afspraken of polisvoorwaarden.
Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-556
1.3 Begripsbepaling p. hoofdbehandelaar: de hoofdbehandelaars in de gespecialiseerde GGZ zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd te weten: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts in profielregister KNMG, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ en GZ-psycholoog. De Minister heeft deze beroepen aangewezen als hoofdbehandelaar.
Onder private afspraken vallen de inkoopvoorwaarden en addenda met afspraken over de beroepen inclusief aanvullende voorwaarden gerelateerd aan de beroepen (bijv. alleen toegestaan met structurele MDO constructie, alleen toegestaan met betrokkenheid van wel een in het contract bevoegd hoofdbehandelaar of alleen toegestaan voor bepaalde doelgroepen). De aanvullende inkoopvoorwaarden omtrent verdeling tijdsbesteding tussen hoofdbehandelaar en medebehandelaren worden niet meegenomen.
Mocht u met een of meerdere zorgverzekeraars geen contract hebben voor het jaar 2015 dan gelden voor DBC’s van die betreffende zorgverzekeraar de polisvoorwaarden. Dit is conform regelgeving.
Controlemassa
Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
- Alle DBC’s
- Waarbij het zorgtype niet is 2xx of 301.
- Waarbij DBC’s waarvan de primaire diagnose is gewijzigd als de cliënt al in een behandeltraject zit uitgesloten dienen te worden
Controlemethodiek
Data-analyse
Toelichting op data-analyse
Lever de lijst aan waarin de als hoofdbehandelaar bevoegde beroepen per zorgverzekeraar zijn opgenomen aan de hand waarvan de controle is uitgevoerd. Licht bij dit controlepunt toe welke aanvullende voorwaarden u per zorgverzekeraar heeft getoetst en op welke wijze u dit heeft getoetst. De toetsing van deze voorwaarden kunt u tijdens de uitvoering van het onderzoek bespreken met de reviewende zorgverzekeraar.
Toetsingskader
De DBC is privaat juist wanneer binnen de DBC directe tijd door een bevoegd hoofdbehandelaar conform de private afspraken met de individuele zorgverzekeraars (zie kader wet en regelgeving voor betekenis private afspraken) is geschreven.
Definities relevante terminologie
Interpretaties
ValueCare heeft de volgende deelgebieden gedefinieerd:
- Dementie: diagnose hoofdgroep 'Dementie'
- Verslaving: diagnose hoofdgroep 'Aan alcohol gebonden stoornis' of 'Overige aan een middel gebonden stoornissen'
- Ouderen: leeftijd > 65
MDO is door ValueCare geïnterpreteerd als:
- Indirecte tijd geregistreerd door een hoofdbehandelaar die bevoegd is om het MDO voor te zitten.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Hoofdbehandelaarschap gGGZ, directe tijd en bevoegdheid, Privaat (N6203)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle DBC's geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) DBC zorgtype ongelijk aan: 2xx of 301 |
|
|
3) DBC is geen initiële DBC gestart volgend op een zorgtraject met een andere primaire diagnose binnen dezelfde inschrijving |
|
|
|---|---|
|
4) Initiële DBC (zorgtype 1xx) is privaat onjuist wanneer niet voldaan is aan de inkoopafspraken met de betreffende verzekeraar met betrekking tot het schrijven van directe tijd door een privaat toegestane hoofdbehandelaar en eventuele aanvullende voorwaarden (bijv deelgebied) |
5) Crisis-DBC met verblijf (zorgtype 302) is privaat onjuist wanneer niet voldaan is aan de inkoopafspraken met de betreffende verzekeraar met betrekking tot het schrijven van directe tijd door een privaat toegestane hoofdbehandelaar en eventuele aanvullende voorwaarden (bijv deelgebied) |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Uitkomst data-analyse |
Logica: 1 en 2 en 3 en (4 of 5)
Berekening financiële impact
- De financiële impact betreft de waarde van de gehele DBC’s die niet voldoen aan de private norm. Zie het controleplan voor meer toelichting over afwikkeling private afspraken.
- Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.