DBC zonder verwijsbrief (N1167)

Samenvatting

Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen geldige verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Landelijke wet- en regelgeving

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

 Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2

==> Toevoegen stuk PvA 

Interpretaties

• Voor de jaren 2013 en 2014 wordt er voor alle zorgtrajecten gecontroleerd of er in het digitale patientendossier een verwijzing aanwezig is, met als uitzondering:
  1. Spoedzorg
     • DBC's binnen een spoed aanmelding: acuut, spoed, regulier.
  2. Gestart met (ambulante) crisis DBC, met aansluitend een vervolgbehandeling.
     • Zorgtraject gestart met een crisis DBC,
     • Reguliere zorgtrajecten tijdens crisis zorgtrajecten of direct aansluitend.
  3. Gestart met gedwongen opname/behandeling, met aansluitend vrijwillig voortgezette behandeling
     • Zorgtraject gestart met DBC met zorgtype 110, 111, 115, 117.
  4. Patiënt komt uit justitieel traject 
     • Zorgtraject gestart met een DBBC (of zorgtype 117 - Jeugdstrafrecht?),
     • Reguliere zorgtrajecten tijdens DBBC zorgtrajecten of direct aansluitend.
  5. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit
     • Er moet voorafgaand aan de initiële DBC een zorgtraject zijn geweest met een andere primaire DBC-hoofdgroep
     • Reguliere zorgtrajecten tijdens DBBC zorgtrajecten of direct aansluitend.

• => In het geval dat bovenstaande uitzonderingen van toepassing zijn moet moet voor deze DBC's aangetoond worden dat de verwijzing in een andere vorm is vastgelegd: bv. geadministreerde terugkoppeling van de behandelaar aan de huisarts over intake en diagnostiek, of een schriftelijke vastlegging door de behandelaar van de verwijzing in het patiëntendossier op grond van telefonisch / e-mail contact met de verwijzer.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC zonder verwijsbrief (N1167)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle initiële DBC’s

2) Een declarabele DBC geopend in 2013 en 2014

3) Er is geen verwijzing aanwezig in het dossier

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarvoor geen verwijzing aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.