DBC met onbevoegde verwijzer in dossier (N1708)

Samenvatting

DBC's met een onbevoegde verwijzer mogen niet gedeclareerd worden (uitzondering acute zorg). Een onbevoegde verwijzer is een verwijzer wiens beroep, gezien het verwijstype van de DBC, niet is toegestaan. 

Regelgeving / beleid

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft. Partijen zijn in het bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 overeengekomen dat de huisarts een patiënt indien nodig door verwijst naar de gespecialiseerde GGZ.

NR/CU-552  art 5.8 en 5.9 + Toelichting

Ervaren probleem
De Zorgverzekeringswet schrijft voor dat de zorgverzekeraar in de modelovereenkomst bepaalt wie er kan verwijzen, waaronder in elk geval de huisarts en de medisch specialist. Verzekeraars hebben dit verwerkt in de contracten met zorgaanbieders. In de praktijk zijn situaties ontstaan waarin de zorgaanbieder verwijzingen heeft geaccepteerd van verwijzers die niet of niet eenduidig zijn opgenomen in de contractafspraken.

Uitwerking NZa
Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars ervoor kiezen om hun contracten aan te passen naar een ruimere groep van verwijzers, dan is dat aan partijen zelf. De NZa gaat niet over private afspraken tussen aanbieder en verzekeraar, maar houdt wel toezicht op naleving van wet- en regelgeving. Dit houdt concreet in dat de NZa vanuit haar toezichthoudende rol geen belemmering ziet als een verzekeraar een verwijzer accepteert waarvan het beroep niet aansluit bij de eerder gemaakte contractafspraken. Voorwaarde is dat de verzekeraar deze aanpassing publiceert en de verwijzer wel bevoegd en bekwaam is vanuit kwaliteitsregelgeving.

Circulaire CI/14/55c - ”Regelgeving tweedelijns curatieve ggz 2013” 

Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die specifieker zijn dan hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde aanvullende voorwaarden hebben gesteld met betrekking tot categorieën zorgaanbieders, die een client van een verwijzing mogen voorzien. De verschillende voorwaarden die daarbij voorkomen zijn onder interpretaties/bijlage X uitgewerkt.

Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die afwijken van de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke impactbepaling nader toegelicht, en wordt daar in het normenkader rekening mee gehouden.

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met onbevoegde verwijzer in dossier (N1708)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Tekst eeste blok
2) Tekst tweede blok
3) Tekst derde blok

Logica: 1 en 2 en 3