Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0665)

Link naar Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 7
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 7

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Meermaals vastleggen van een onderzoek – Radiologie, Pathologie

Handboek DOT Controleregels

1. Handboek DOT Controleregels 2015 - D.P.A.99.106 Parallel declareren OZP
2. Handboek DOT Controleregels 2014 - D.P.A.99.64 Parallelliteit MR
3. Handboek DOT Controleregels 2014 - D.P.A.99.65 Parallelliteit MR
4. Handboek DOT Controleregels 2014 - D.P.A.99.66 Parallelliteit MR
5. Handboek DOT Controleregels 2014 - D.P.A.99.67 Parallelliteit MR
6. Handboek DOT Controleregels 2014 - D.P.A.99.76 Parallelliteit MRI (maximaal 2)

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - MRI en labonderzoek
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - MRI en labonderzoek
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - OZP - MRI en labonderzoek

Samenvatting

Het vastleggen van meerdere OZP prestaties voor één MRI onderzoek.

Regelgeving / beleid

Niet het begrip foto, maar het begrip onderzoek is hierbij het uitgangspunt. Onder onderzoek dient te worden verstaan alle handelingen van de radiodiagnost (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.

MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085091, 085093, 087091, 087092, 087096, 087097,088090 en 089090)

MRI’s kunnen rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze worden geleverd als onderdeel van een DBC-zorgproduct of op verzoek van een andere zorgaanbieder in het kader van onderlinge dienstverlening. Dus ook als er sprake is van onderlinge dienstverlening tussen een ziekenhuis en een voor MRI’s opgerichte eenheid, zijn de MRI’s onderdeel van een DBC-zorgproduct.

Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085093, 087097, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI codes gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast geldt:

• Prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden;
•  Prestatie 087097 mag niet naast 087070, 087091, 087092, 088090 of 089090 gedeclareerd worden;
•  Prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087092, 087096, 087097 of 089090 gedeclareerd worden;
•  Prestatie 089090 mag niet naast 088090 gedeclareerd worden.

2016: NR/CU-266 art 26.1a

(080001 t/m 089879) Niet het begrip foto, maar het begrip onderzoek is hierbij het uitgangspunt. Onder onderzoek dient te worden verstaan al die verrichtingen van de radiodiagnost (zowel doorlichten als foto's) die nodig zijn om voor een onderzoek tot een conclusie of diagnose te komen.

MRI (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 083615, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090)

MRI’s kunnen rechtstreeks aan de zorgverzekeraar/patiënt worden gedeclareerd, tenzij deze worden geleverd als onderdeel van een ‘eigen’ DBC-zorgproduct of op verzoek van een andere zorgaanbieder in het kader van onderlinge dienstverlening.

Indien sprake is van onderlinge dienstverlening tussen ziekenhuis en een voor MRI’s opgerichte eenheid, zullen de MRI’s worden beschouwd als voor ‘eigen’ DBC-zorgproducten en dus niet rechtstreeks declarabel zijn.

Voor de prestaties 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090, 087090, 088090 en 089090 geldt dat er per zitting maximaal twee MRI codes gedeclareerd kunnen worden. Daarnaast geldt:

• prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden;
• prestatie 087090 mag niet naast 087070, 088090 of 089090 gedeclareerd worden;
• prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087090 of 089090 gedeclareerd worden;
• prestatie 089090 mag niet naast 088090 gedeclareerd worden.

 

2015: BR/CU-2136 art 14.2.1

2014: BR/CU-2111 art. 14.2.1/14.2.4; BR/CU-2121, BR/CU-2130, BR/CU 2134 art 15.2.1/15.2.4

2013: BR/CU-2081, BR/CU-2102, BR/CU-2104 art 14.2.1

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.64

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.65

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.66

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.67

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 23 juli 2015, D.P.A. 99.91

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 23 juli 2014, D.P.A. 99.106

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.67

Interpretaties

Er zijn geen verdere interpretatiekeuzes gemaakt

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht meermaals declareren van een onderzoek – MRI (N0665)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle MRI Zorgactiviteiten (081093, 082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085091, 085093, 087091, 087092, 087096, 087097, 088090 en 089090)
2) Zelfstandig gefactureerde OZP uitgevoerd in controlejaar of handreikingjaar
3) De combinatie van Zorgactiviteit (082490, 083190, 083290, 083390, 084090, 085090, 087097, 088090 en 089090),kalenderdag en patiëntnummer komt vaker dan 2x voor in de dataset	4) Prestaties 081093 en 082490 mogen niet naast elkaar gedeclareerd worden; prestatie 087097 mag niet naast 087070, 087091, 087092 088090 of 089090 gedeclareerd worden; prestatie 088090 mag niet naast 087070, 087092, 087096, 087097 of 089090 gedeclareerd worden.

Logica: 1 en 2 en (3 of 4)

Berekening financiële impact

De zorgactiviteit wordt verwijderd. Zie Berekening financiële impact - Waarde zorgactiviteit