Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)
Referentienummer: N1178
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 23b.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Controlemassa
- Alle prestaties bGGZ
- Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse
Toetsingskader
Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Geldend voor 2014:
- Huisarts en medisch specialist = Publiek = rechtmatig
- Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Privaat goed, omdat alle zorgverzekeraars dit beroep toestaan als zijnde verwijzer;
- Andere verwijzers zijn alleen privaat goed indien ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen
LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.
- Indien de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving en/of contractafspraken, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle prestaties van het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Alle prestaties niet geopend op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of prestatie kort |
|
|
3) Alle prestaties waarbij de verwijzer niet is: of - een verwijzer zoals opgenomen in individuele contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar |
| Controlemassa bepaald door data-analyse | |
| Deelmassa voor deelwaarneming |
Logica: 1 en 2 en 3
Financiële afwikkeling resultaten
- De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.