Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)
Referentienummer: N1178
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 23b.
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Relevante wet- en regelgeving
Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Onderzoeksmassa
- Alle prestaties bGGZ
- Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse
Toetsingskader
Controle kwalificatie/beroep van de verwijzer. Dit betreft combinatie van een publieke en private norm.
Geldend voor 2014:
- Huisarts en med spec is verwijzer = Publieke norm = DBC is rechtmatig
- Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Private norm = DBC is rechtmatig
- Overige verwijzers zijn alleen rechtmatig indien ze in de individuele contracten tussen zab en zv zijn gecontracteerd = DBC is rechtmatig --> LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.
- REST = onzeker zonder nadere discussie. Echter contractvoorwaarden zijn leidend, voorwaarden welke niet nageleefd zijn worden als zodanig verrekend tussen zab en zv.
Indien kwalificatie/beroep van de verwijzer niet aan de vereisten voldoet, is de prestatie geheel onrechtmatig.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle prestaties van het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Alle prestaties niet geopend op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of prestatie kort |
| |
|
3) Alle prestaties waarbij de verwijzer niet is: of - een verwijzer zoals opgenomen in individuele contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar |
Logica: 1 en 2 en 3
Financiële afwikkeling resultaten
Onrechtmatige prestaties worden micro gecrediteerd.