Verwijsregistratie bGGZ (N1563)

Referentienummer: N1563

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 23a.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Regelgeving / beleid

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)

Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing
De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.
Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.
Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.
(Bron: Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2)

Citaat uit de circulaire van de NZa (citaat is cursief afgedrukt):
“Ervaren probleem
De Zorgverzekeringswet schrijft voor dat medisch specialistische zorg (waaronder curatieve ggz) enkel toegankelijk is na verwijzing. In de ggz komt voor dat de behandeling start als de verwijsbrief er nog niet is.  

Uitwerking NZa
In een dergelijk geval dient de factuur niet per definitie te worden afgekeurd (geheel of gedeeltelijk). Doel van de wet is dat de verzekeraar zowel procedureel als zorginhoudelijk toetst of de toegang tot de medisch specialistische zorg op een juiste wijze heeft plaatsgevonden. Op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Een verzekeraar mag niet de factuur afkeuren met als enige reden dat de behandeling is gestart voor de datum van de verwijsbrief.” 

(Bron: Regelgeving tweedelijns curatieve ggz 2013 – circulaire CI/14/55c)

Onderzoeksmassa

• Alle prestaties bGGZ
• Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort  

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

1. Controle op afgifte verwijzing

DBC is rechtmatig wanneer er aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn, in de vorm van:

• Verwijsbrief óf

• In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft opgenomen, en daarbij gericht heeft verwezen

• Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar S-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar B-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)

(Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn)

2. Controle op tijdigheid verwijzing

DBC is rechtmatig wanneer de dagtekening verwijzing op of voor de startdatum van de prestatie ligt. (Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de einddatum van de DBC)

Uitzonderingssituaties genoemd in het plan van aanpak die gelden voor de gGGZ (m.u.v. casuïstiek) zijn niet van toepassing in de bGGZ

Definities relevante terminologie

Elektronische verwijzing

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie bGGZ (N1563)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle prestaties uit de betreffende financieringsstroom
2) Een prestatie geopend in het betreffende jaar, gekoppeld aan een inschrijving vanaf 1-1-2014
3) Uit het dossier blijkt: a) Er is geen verwijsbrief aanwezig of er is geen gedateerd contact geweest tussen huisarts en instelling waarbij er gericht is verwezen B) Indien een verwijsbrief aanwezig is, moet de datum verwijzing op of vóór startdatum prestatie zijn

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse
	Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3 

Financiële afwikkeling resultaten

Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige prestaties bGGZ Macro