Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N1929)

Referentienummer: N1929

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 41

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Vaststellen dat de klinische opname medisch noodzakelijk was gezien de situatie van de patiënt en dat de zwaarte van de geregistreerde deelprestatie verblijf met overnachting overeen komt met de zorgvraagzwaarte van de patiënt.

Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid

Regelgeving / beleid

2014 & 2015

In totaal worden zeven deelprestaties verblijf onderscheiden (deelprestatie verblijf A t/m G). Deze deelprestaties worden per dag geregistreerd. Alle deelprestaties worden altijd in combinatie met een productgroep voor behandeling in rekening gebracht. Op de factuur wordt vermeld welke deelprestaties op welke datum geleverd zijn. 
(Bron: Spelregels ggz 2015 │ v20140701, pg. 19-20; Spelregels ggz 2014 │ v20130913, pg. 19-20)

Onderzoeksmassa

• Alle DBC’s met deelprestaties verblijf met overnachting

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse gevolgd door deelwaarneming

Toetsingskader

• Indien uit het dossier blijkt dat de klinische opname niet medisch noodzakelijk was gezien de situatie van de patiënt, dan zijn de deelprestaties verblijf met overnachting die onderdeel uitmaken van de betreffende opname periode onrechtmatig.
• Indien uit het dossier blijkt dat de zwaarte van de geregistreerde deelprestatie verblijf met overnachting niet overeen komt met de zorgvraagzwaarte van de patiënt, dan dienen de geregistreerde deelprestaties gewijzigd te worden naar de van toepassing zijnde deelprestaties.

Definities relevante terminologie

• Medisch noodzakelijk

Zie definitielijst

• Specifieke eisen per deelprestatie: NR/CU-554, bijlage VII op pagina’s 61 t/m 65

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Noodzaak klinische opname en passende verblijfszwaarte (N1929)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) DBC bevat verblijfsdagen met overnachting
3) Uit het dossier blijkt dat de geregistreerde verblijfscategorie niet overeenkomt met de daadwerkelijk geleverde verblijfscategorie OF uit het dossier blijkt er geen medische noodzaak voor verblijf

	Onderzoeksmassa bepaald door data-analyse
	Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3

Financiële afwikkeling resultaten

De financiële impact is: de waarde van de deelprestaties verblijf met overnachting die deel uitmaken van een niet-medisch-noodzakelijke opnameperiode en/of het waardeverschil tussen de deelprestaties verblijf met overnachting die zijn geregistreerd en de deelprestaties verblijf met overnachting die gezien de specifieke eisen geregistreerd hadden moeten worden
Macro