Seriële prestatie geopend binnen 60 dagen na sluiten prestatie (N1077)
Referentienummer: N1077
Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 31
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Het signaleren van het mogelijk opknippen van prestaties ten behoeve van financieel gewin.
Deze doelstelling is gericht op: Doelmatigheid
Regelgeving / beleid
Een prestatie mag alleen voor bepaalde redenen worden afgesloten, niet worden afgesloten omdat het aantal minuten niet overeenkomt met de prestatie.
5.1 De minimale dataset Basis GGZ omvat per gedeclareerde prestatie de volgende gegevens:
[-]
5) Afsluitreden:
o Patiëntprofiel patiënt voldoet niet aan patiëntprofiel Basis GGZ
o Patiëntprofiel te zwaar voor patiëntprofiel Basis GGZ
o Overlijden Patiënt
o 365 dagen
o No show patiënt
o Behandeltraject afgerond
o Overig
(Bron: NR/CU-543; paragraaf 5.1; p. 5)
Onderzoeksmassa
- Alle prestaties bGGZ
- Startdatum prestatie valt binnen 60 dagen na de einddatum van een andere prestatie voor dezelfde patiënt.
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse gevolgd door deelwaarneming
Toetsingskader
Aanbieder onderbouwt waarom een nieuwe zorgprestatie is geopend. Onderbouwing kan betrekking hebben op bijvoorbeeld:
- nieuwe zorgvraag (i.c.m. nieuwe verwijzing)
- terugval
Aanbieder onderbouwt waarom geen sprake is van opknippen en niet vanuit financieel gewin een nieuwe prestatie is geopend.
Definities relevante terminologie
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Seriële prestatie geopend binnen 60 dagen na sluiten prestatie (N1077)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Prestaties geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Afsluitreden prestatie anders dan: - Patiëntprofiel patiënt voldoet niet aan patiëntprofiel Basis GGZ (geen DSM stoornis) |
|
|
3) Voor startdatum van de prestatie is voor dezelfde patiënt in het betreffende jaar nog een andere prestatie geopend |
|
|
4) Openen nieuwe prestatie kan niet voldoende verantwoord worden vanuit het dossier |
| Onderzoeksmassa bepaald door data-analys | |
| Deelmassa voor deelwaarneming |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Financiële afwikkeling resultaten
Totale waarde ondoelmatige prestaties
micro of macro