Parallelle DBC zonder substantieel eigenstandige behandeling (N1897)

Referentienummer: N1897

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2014: 12.
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2015: 12.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Het vaststellen van onrechtmatige parallelle DBC’s waarbij geen sprake is van substantieel eigenstandige behandelingen.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

2014 & 2015

Meerdere (primaire) diagnoses
In sommige gevallen kan er sprake zijn van meerdere (primaire) diagnoses:
a. parallelle zorgtrajecten: bij initiële parallelle DBC’s moeten de primaire diagnoses in verschillende hoofdgroepen van de diagnosetabel vallen. Er kunnen dan meerdere initiële DBC’s en bijbehorende zorgtrajecten geopend worden. De hoofdbehandelaar moet bij het openen van parallelle DBC’s onder andere kunnen verantwoorden dat er substantieel verschillende behandelingen ingezet moeten worden.

(Bron: NR/CU-547, p.9; NR/CU-556, p. 10)

Onderzoeksmassa

• DBC’s
• DBC valt niet in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 of 302).
• DBC is geopend tijdens de looptijd van een andere DBC die niet valt in de productgroepcategorie crisis (zorgtype 301 en 302). Let op! Die laatste DBC kan ook in 2013 geopend zijn.

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse en integrale controle

Toetsingskader

1. Parallelliteit van meer dan drie DBC's naast elkaar is onrechtmatig. Geen nadere toelichting vereist
2. Parallelliteit bij primaire diagnoses in dezelfde hoofdgroep is niet rechtmatig. Geen nadere toelichting vereist
3. Parallelliteit bij verschillende primaire diagnosegroepen is alleen rechtmatig als er sprake is van substantieel eigenstandige behandeling en deze onder verschillende zorgtrajecten zijn geregistreerd. Bij alle individuele gevallen toelichting waaruit blijkt dat er sprake is van substantieel verschillende behandeling waarvoor een parallel zorgtraject is geopend

Toelichting integrale controle

Zorgaanbieder dient voor elke parallelle DBC vast te stellen dat er sprake is van een op substantieel eigenstandige behandeling.

Definities relevante terminologie

• Zorgtraject
• parallelle zorgtrajecten
• Substantieel verschillende behandeling

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Parallelle DBC zonder substantieel eigenstandige behandeling (N1897)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC’s geopend in het betreffende jaar
2) Zorgtype DBC ongelijk aan zorgtypes: 301: Crisisinterventie zonder opname 302: Crisisinterventie met opname
3) DBC overlapt geheel of gedeeltelijk met andere DBC zonder zorgtype ‘crisisinterventie met/zonder opname’ (301 of 302) van dezelfde patiënt. In deze vergelijking worden tevens DBC’s geopend in het voorgaande jaar meegenomen
4) Uit het dossier blijkt onvoldoende dat er sprake is van “substantieel eigenstandige behandeling”

Logica: 1 en 2 en 3 en 4 

Financiële afwikkeling resultaten

• Financiële impact wordt bepaald op casusniveau, gezien de veelheid aan correctiemogelijkheden.
• Alle fouten dienen gecorrigeerd te worden op micro niveau, ongeacht of er wel of geen financiële impact gevonden wordt