Geen indicatie conform ZVW bij aantal IVF pogingen (N0340)

Behoort tot Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 14
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 14

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Zorgverzekeringswet
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Zorgverzekeringswet
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Zorgverzekeringswet

Samenvatting

Het declareren aan een verzekeraar van meer dan drie pogingen IVF per patient, per zwangerschap en binnen één ziekenhuis is niet toegestaan.

Regelgeving / beleid

Uitgesloten van de ZVW is de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie.

(Regelgeving CVZ, art. 2.4. Bzv; zie [1]). https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/rubrieken/pakket/zvw-zorg/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcode-zvw/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcode-zvw/Overzicht+zorgactiviteiten+met+aanspraakcode+Zvw.pdf).

Besluit Zorgverzekering Artikel 2.4.1.A: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/geldigheidsdatum_04-02- 2015#Hoofdstuk2

 2014: NR/CU-240: Art. 6.5, NR/CU-247: Art. 7.5, NR/CU-257: Art. 7.5

2015: MR/CU-260: Art. 7.7

 

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Er is geen rekening gehouden met zorgactiviteiten die uitgevoerd zijn in andere ziekenhuizen. Toelichting interpretatiekeuze: Ziekenhuizen beschikken niet over alle gegevens van andere ziekenhuizen en kunnen hier dus niet structureel op controleren.
2. Om te bepalen of er sprake is van een doorgaande zwangerschap van minstens 10 weken wordt er gekeken naar DBC's met diagnose B (=bevalling) of diagnose Z (=zwangerschap) in combinatie met een meteenecho (zorgactiviteit 039485) 10 weken ná de follikelpunctie. Toelichting interpretatiekeuze: Indien er een bevalling geregistreerd is, is er sprake van een succesvolle zwangerschap. Indien er 10 weken ná de follikelpunctie nog een echo geregistreerd wordt, is er sprake van een zwangerschap die minstens 10 weken heeft geduurd.
3. Voor 2014 geldt: De zorgactiviteit IVF-cryolaboratorimfase (079994) is correct. Toelichting interpretatiekeuze: De code IVF-cryolaboratorimfase (079994) mag alleen geregistreerd worden na 10 weken zwangerschap. Na een doorgaande zwangerschap van tenminste 10 weken is het aannemelijk dat opnieuw een IVF poging plaatsvindt die begint met een IVF-cryolaboratorimfase (079994). Deze verrichting wordt dan als nieuwe poging mee geteld.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Geen indicatie conform ZVW bij aantal IVF pogingen (N0340)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle subtrajecten met zorgactiviteiten 039988 of 079994 (alleen in 2014) met uitvoerend specialisme gynaecologie
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar OF zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar
3) Voor hetzelfde patiëntnummer is er voor de 4e of volgende keer een subtraject met verrichting 039988 of 079994 (alleen in 2014) gedeclareerd EN er is tussendoor geen subtraject meteenecho (039485) 10 weken na openingsdatum geregistreerd.
4) Het subtraject is gefactureerd aan de zorgverzekeraar

Logica: 1 en 2 en 3 en 4

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject