Steekproef openen subtraject-update (N0820)

Behoort tot Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 10
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 10

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Openen zorgtraject
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014

Samenvatting

Indien de jaarlijkse statistische steekproef m.b.t. de juistheid en rechtmatigheid van de facturatie in het kader van het convenant AO/IC is beoordeeld, kan worden aangesloten bij deze uitkomsten. Indien het ziekenhuis niet aan de voorwaarden kan voldoen, dient de steekproef uitgebreid te worden tot 250 posten. Bij deze norm wordt als uitgangspunt genomen: alle reguliere subtrajecten met einddatum 2014.

Regelgeving / beleid

Een zorgtraject moet geopend worden volgens de geldende regels door een poortspecialist. De poortfunctie kan door een poortspecialist, een medisch specialist van een ondersteunend specialisme, klinisch fysicus audioloog of een specialist ouderengeneeskunde worden uitgevoerd indien de NZa voor dat specialisme of dat type van zorg een typeringslijst heeft vastgesteld. Dit geldt voor: radiologie (0362), anesthesiologie (0389), klinische genetica (0390), audiologie (1900) en geriatrische revalidatiezorg (8418). De zorgverlener die de poortfunctie uitvoert is verantwoordelijk voor een juiste typering van een zorgtraject/subtraject bij de geleverde zorg. De registratie van het zorgtraject start op het moment dat een patiënt zich met een nieuwe zorgvraag bij de medisch specialist meldt óf, indien dat eerder is, op het moment dat de eerste zorgactiviteit plaatsvindt in het kader van deze nieuwe zorgvraag. Wanneer er bij de behandeling van de zorgvraag van de patiënt meer poortspecialismen zijn betrokken als hoofdbehandelaar, opent elk poortspecialisme een eigen zorgtraject als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling én behandeling. De poortspecialist is verantwoordelijk voor de juiste registratie van het zorgtype, de zorgvraag en de diagnose. Daarbij beperkt de specialist zich tot de typeringslijst die geldt voor dat specialisme of type van zorg. BR/CU-2104, art. 8.26 BR/CU-2134, art. 8.25 NR/CU-228, art. 5.5, 6.1, 6.2, 7 NR/CU-257, art. 7.1, 7.2, 7.6, 8

Interpretaties

In norm N0820 worden subtrajecten met zorgtype 11 die binnen de onderzoeksmassa van controlepunt 9 (norm N0616) vallen, uitgezonderd van signalering. Reden hiervoor is dat in controlepunt 9 (parallelliteit) reeds middels dossiercontrole wordt uitgevraagd of de correcte zorgvraag is geregistreerd. Aangezien dit punt ook middels dossiercontrole wordt uitgevraagd in controlepunt 10 (openen zorgtraject), zou dit financieel effect anders ten onrechte dubbel doorberekend worden voor het ziekenhuis.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Steekproef openen subtraject-update (N0820)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle subtrajecten (ZT11 – uitgezonderd de reguliere subtrajecten die in norm N0616 worden uitgevraagd)
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar
3) 250 steekproeven worden getoond

Logica: 1 en 2 en 3 

Toetsingscriteria deelwaarneming (**nog in bewerking**)

Er is sprake van een 'openen subtraject' als uit de verslaglegging blijkt dat:

Poortfunctie 1) de poortfunctie is uitgevoerd door: a. de poortspecialist b. de ondersteunende specialisten: interventie-radioloog (0326), anesthesist als pijnbestrijder (0389) en de klinisch geneticus (0390)59. c. Niet zijnde miedische specialisten: klinkisch fysicus audioloog (1900), specialist ouderengeneeskunde (8418), SEH-arts KNMG, verpleegkundig specialist en physician assistent. 2) de verantwoordelijkheid voor de juiste typering van een zorgtaject ligt bij de zorgaanbieder die de poortfunctie uitvoert 3) de beroepsbeoefenaar die de poortfunctie uitvoert, zich beperkt tot de typeringslijst die geldt voor zijn/haar specialisme of indien niet beschikbaar, voor dat type van zorg.
Zorg 1) de registratie van het zorgtraject start op de datum van de eerste zorgactiviteit in het kader van de nieuwe zorgvraag van een patient. 2) elk specialisme een eigen zorgtraject heeft geopend als sprake is van een eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling.

Te nemen actie

Macro correctie en micro correctie van in steekproef gevonden fouten.

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten bij wijziging open- en/of sluitdata.