Onterecht een parallel zorgtraject openen - ZT11 (N0555)

Behoort tot Handreiking MSZ

1. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - Controlepunt 9
2. Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - Controlepunt 9

Behoort tot Normenkader

Ziekenhuizen Handreiking

1. Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Onterecht een parallel zorgtraject openen
2. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Onterecht een parallel zorgtraject openen

Handboek DOT Controleregels

1. Handboek DOT Controleregels 2015 - D.P.A.99.01 Parallelliteit Diagnose Combinatie tabel
2. Handboek DOT Controleregels 2014 - D.P.A.99.01 Parallelliteit Diagnose Combinatie tabel

Ziekenhuizen Rechtmatigheid

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Parallelliteit
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Parallelliteit
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Parallelliteit

Samenvatting

Een tweede (parallel) zorgtraject openen voor hetzelfde specialisme terwijl er geen sprake is van een andere zorgvraag. Het ziekenhuis dient via deelwaarneming vast te stellen voor alle parallelle registraties voor welke patiënten het subtraject niet conform NZa- regelgeving is gedeclareerd: het subtraject van het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten.

Regelgeving / beleid

Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat.

 

Parallelliteit:

Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan:

 

Het subtraject van het parallelle zorgtraject [parallelle subtrajecten waarvoor de extra profieleisen gelden zijn subtrajecten die niet binnen het eerst geopende zorgtraject vallen. Hierbij is dus niet de openingsdatum van het subtraject bepalend, maar de openingsdatum van het zorgtraject] dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met:

• minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of,
• minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag] *

• In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:

• minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
• minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
• minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen
• minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781)

De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor in de diagnose-combinatietabel.

Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.

Indien de parallelle subtrajecten beide een interventieradiologie gekoppeld hebben worden ze niet meer gesignaleerd.

Indien medicinale oncologische behandeling ter voorbereiding op een stamceltransplantatie plaatsvindt (za 192089, 039284, 192086 of 192087) wordt het parallelle subtraject (stamceltransplantatietraject met dezelfde diagnose) niet gesignaleerd.

Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt:

– Indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd.

– In alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd.

 

2015: NR/CU-260 art 8.1

Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat.

 

Parallelliteit:

Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan:

Het subtraject van het parallelle zorgtraject [parallelle subtrajecten waarvoor de extra profieleisen gelden zijn subtrajecten die niet binnen het eerst geopende zorgtraject vallen. Hierbij is dus niet de openingsdatum van het subtraject bepalend, maar de openingsdatum van het zorgtraject] dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met:

• minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of,
• minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag].*

• In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:

• minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
• minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
• minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen

De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor in de diagnose-combinatietabel.

Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.

De blaasspoeling, specialisme urologie, heeft afsluitrede 1.0306.2 en wordt uitgesloten van parallelliteit.

Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt:

– Indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd.

– In alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd.

2014: NR/CU-240 art. 7.1; NR/CU-247, NR/CU-257 art 8.1

2013: NR/CU-222, NR/CU-227, NR/CU-228 art 6.1 

Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.01, D.P.A. 99.02 en D.P.A. 99.03

Interpretaties

Het subtraject van het parallelle zorgtraject heeft een zorgprofiel met eigen zorgactiviteiten, indien:

• minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of,
• minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag],
• In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:
  • minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
  • minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
  • minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen
  • minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781) - Alleen voor 2015
  • minimaal één zorgactiviteit coördinatie bij hart- of longrevalidatie - Vanaf 01-01-2016

Dankzij deze interpretatie wordt de controle volledig uitgevoerd d.m.v. data-analyse en vindt er geen deelwaarneming plaats.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onterecht een parallel zorgtraject openen - ZT11 (N0555)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) 2014: Alle subtrajecten met zorgtype 11,met uitzondering van diagnoses hartrevalidatie (821) en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie (903 en 904) voor cardiologie (AGB 20) 2015: Alle subtrajecten met zorgtype 11
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar
3) Subtraject is parallel: De begindatum van het ZT11 subtraject ligt tussen de begin- en einddatum van een ander ZT11 of ZT21 subtraject met hetzelfde uitvoerend specialisme
4) De diagnoses van de parallelle subtrajecten komen als combinatie bij het betreffende specialisme in de diagnosecombinatietabel voor		5) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen:    - zorgactiviteit uit de groep chronische thuisbeademing (afsluitregel 1.0000.2) of chronische dialyse (afsluitregel 1.0000.3) - gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen (afsluitregel 2.0307.1) - verstrekking oncologische medicatie per infuus of per injectie (afsluitregel 1.0000.1) - audiologie zorgactiviteit (190702-190781) - geldt vanaf 1-1-2015 -  coördinatie bij hart- of longrevalidatie, zorgactiviteit 039898 - Vanaf 01-01-2016
		6) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen operatieve verrichtingen (42 dagen regel uit het registratieaddendum)
		7) Het ZT11 subtraject (uit het laatst geopende parallelle zorgtraject) bevat geen zorgactiviteit  uit zorgprofielklasse 1,2,3 (consult, dagverpleging of verpleegdag)

Logica: 1 en 2 en 3 en ( 4  of (5 en 6 en 7))

Berekening financiële impact

Er wordt vanuit gegaan dat het laatst geopende subtraject onterecht is. Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen verrichtingen