Geen indicatie conform ZVW bij aantal IVF pogingen (N0340)
Referentienummer: N0340
Behoort tot Handreiking MSZ
- Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2015 - 14 Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de ZVW, terwijl hier geen sprake van is: IVF
- Handreiking rechtmatigheidscontroles MSZ 2014 - 14 Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg
Behoort tot Normenkader
Ziekenhuizen Handreiking
- Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg
- Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het declareren van zorg alsof er sprake is van een indicatie conform de Zvw, terwijl hier geen sprake van is: IVF en vruchtbaarheid gerelateerde zorg
Ziekenhuizen Rechtmatigheid
Samenvatting
Het declareren aan een verzekeraar van meer dan drie pogingen IVF per patient, per zwangerschap en binnen één ziekenhuis is niet toegestaan.
Regelgeving / beleid
Uitgesloten van de ZVW is de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie.
(Regelgeving CVZ, art. 2.4. Bzv; zie https://www.zorginstituutnederland.nl/binaries/content/documents/zinl-www/documenten/rubrieken/pakket/zvw-zorg/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcode-zvw/1502-overzicht-zorgactiviteiten-met-aanspraakcode-zvw/Overzicht+zorgactiviteiten+met+aanspraakcode+Zvw.pdf).
Besluit Zorgverzekering Artikel 2.4.1.A: http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/geldigheidsdatum_04-02- 2015#Hoofdstuk2
2014: NR/CU-240: Art. 6.5, NR/CU-247: Art. 7.5, NR/CU-257: Art. 7.5
2015: MR/CU-260: Art. 7.7
Interpretaties
De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:
- Er is geen rekening gehouden met zorgactiviteiten die uitgevoerd zijn in andere ziekenhuizen. Toelichting interpretatiekeuze: Ziekenhuizen beschikken niet over alle gegevens van andere ziekenhuizen en kunnen hier dus niet structureel op controleren.
- Voor 2014 geldt: De zorgactiviteit IVF-cryolaboratorimfase (079994) is correct. Toelichting interpretatiekeuze: De code IVF-cryolaboratorimfase (079994) mag alleen geregistreerd worden na 10 weken zwangerschap. Na een doorgaande zwangerschap van tenminste 10 weken is het aannemelijk dat opnieuw een IVF poging plaatsvindt die begint met een IVF-cryolaboratorimfase (079994). Deze verrichting wordt dan als nieuwe poging mee geteld.
- Er wordt rekening gehouden met een doorgaande zwangerschap van 10 weken. Toelichting interpretatiekeuze: Als doorgaande zwangerschap van 10 weken wordt een subtraject beschouwd waarin 10 weken na openingsdatum een echo (verrichtingscode 039485) geregistreerd is.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Geen indicatie conform ZVW bij aantal IVF pogingen (N0340)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle subtrajecten met zorgactiviteiten 039988 of 079994 (alleen in 2014) met uitvoerend specialisme gynaecologie | |
|---|---|
 | |
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar OF zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar | |
|
| |
|
3) Voor hetzelfde patiëntnummer is er voor de 4e of volgende keer een subtraject met verrichting 039988 of 079994 (alleen in 2014) gedeclareerd | |
|
| |
|
4) Het subtraject is gefactureerd aan de zorgverzekeraar | |
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject
