Deelwaarneming - Onterecht een parallel zorgtraject openen (N0616)
Referentienummer: N0616
Behoort tot Normenkader
Ziekenhuizen Rechtmatigheid
Samenvatting
Een tweede (parallel) zorgtraject openen voor hetzelfde specialisme terwijl er geen sprake is van een andere zorgvraag. Het ziekenhuis dient via deelwaarneming vast te stellen voor alle parallelle registraties voor welke patiënten het subtraject niet conform NZa- regelgeving is gedeclareerd: het subtraject van het parallelle zorgtraject dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten.
Regelgeving / beleid
Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat.
Parallelliteit:
Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan:
Het subtraject van het parallelle zorgtraject [parallelle subtrajecten waarvoor de extra profieleisen gelden zijn subtrajecten die niet binnen het eerst geopende zorgtraject vallen. Hierbij is dus niet de openingsdatum van het subtraject bepalend, maar de openingsdatum van het zorgtraject] dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met:
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of,
- minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag] *
- In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:
- minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
- minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen
- minimaal één specifieke audiologie zorgactiviteit (range audiologie 190702-190781)
De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor in de diagnose-combinatietabel.
Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.
Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt:
– Indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd.
– In alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd.
2015: NR/CU-260 art 8.1
Een zorgtraject met subtraject ZT11 wordt door de poortspecialist geopend indien de patiënt van buiten de instelling (extern) of vanuit de eigen instelling (intern) bij een poortspecialisme (ook op de SEH) komt met een reguliere of spoedeisende zorgvraag waar nog geen zorgtraject voor is geopend, of waarvan de behandeling of diagnostiek niet past binnen de context van een bestaande zorgvraag waar reeds een zorgtraject voor bestaat.
Parallelliteit:
Een parallel zorgtraject bij eenzelfde specialisme mag alleen worden geopend indien er aantoonbaar sprake is van een andere zorgvraag dan waarvoor de patiënt al wordt behandeld en voor deze zorgvraag een separaat zorgtraject (diagnosestelling en behandeling) noodzakelijk is. Daarbij geldt tevens dat aan beide onderstaande voorwaarden moet worden voldaan:
Het subtraject van het parallelle zorgtraject [parallelle subtrajecten waarvoor de extra profieleisen gelden zijn subtrajecten die niet binnen het eerst geopende zorgtraject vallen. Hierbij is dus niet de openingsdatum van het subtraject bepalend, maar de openingsdatum van het zorgtraject] dient een zorgprofiel te hebben met eigen zorgactiviteiten met:
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep operatieve verrichtingen en/of,
- minimaal één zorgactiviteit uit zorgprofielklasse 1, 2 of 3 [zorgprofielklasse 1 staat voor een polikliniekbezoek/consult, zorgprofielklasse 2 staat voor een dagverpleging en zorgprofielklasse 3 staat voor een verpleegdag].*
- In uitzondering hierop geldt dat ook in de volgende situaties aan deze voorwaarde wordt voldaan:
- minimaal één zorgactiviteit uit één van de groepen chronische dialyse of chronische thuisbeademing en/of,
- minimaal één zorgactiviteit uit de groep van verstrekking van oncologische medicatie per infuus of per injectie en/of
- minimaal één zorgactiviteit voor gespecialiseerde technieken voor fertiliteitsbehandelingen
De combinatie van de (typerende) diagnoses van beide parallelle subtrajecten komt niet voor in de diagnose-combinatietabel.
Het specialisme cardiologie kent geen parallelliteit, behalve bij ICC, hartrevalidatie en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie.
Voor parallelliteit bij dubbelzijdige aandoeningen geldt:
– Indien sprake is van beide zijden operatief en geen identieke diagnosen in de diagnose-combinatietabel, mogen twee zorgtrajecten worden gedeclareerd.
– In alle andere situaties mag één zorgtraject worden gedeclareerd.
2014: NR/CU-240 art. 7.1; NR/CU-247, NR/CU-257 art 8.1
2013: NR/CU-222, NR/CU-227, NR/CU-228 art 6.1
Zie ook: Handboek DOT controleregels d.d. 24 januari 2014, D.P.A. 99.01, D.P.A. 99.02 en D.P.A. 99.03
Interpretaties
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
Uitwerking methodiek
ZT 11 subtrajecten worden al meegenomen in de steekproef van controlepunt 10. In de steekproef van controlepunt 10 wordt gecontroleerd op het terecht openen van een zorgtraject. Dit wordt gedaan door voor alle ZT11 subtrajecten te controleren of er sprake is van een nieuwe zorgvraag. Bij controlepunt 9 moet voor alle parallelle ZT11 subtrajecten gecontroleerd worden of er sprake is van een nieuwe zorgvraag. De toetsingscriteria in beide controles zijn gelijk en de parallelle ZT11 subtrajecten zitten al in de onderzoeksmassa van controlepunt 10. Indien de ZT11 subtrajecten ook worden meegenomen in de deelwaarneming bij controlepunt 9 (N0616) wordt derhalve dubbel verrekend. Daarom worden bij controlepunt 9 alleen ZT21 subtrajecten meegenomen.
De data analyse (N0666) signaleert onterecht geregistreerde parallelle ZT21 subtrajecten op basis van een aantal criteria. In de deelwaarneming worden derhalve alleen nog de ZT21 subtrajecten meegenomen die niet worden gesignaleerd in de data analyse.
Er wordt in de deelwaarneming gecontroleerd of de individuele subtrajecten in de deelwaarneming terecht parallel geregistreerd zijn. Dit is gedaan omdat op voorhand niet aangegeven kan worden welk parallelle subtraject van een set parallelle subtrajecten de onterecht geregistreerde is. Indien per set beoordeeld wordt, geeft dit problemen met de afbakening van het controlejaar (parallelliteit over 2013/2014; parallelliteit over 2014/2015). Daarom wordt voor het subtraject in de deelmassa bepaald of deze terecht geregistreerd is.
Er wordt gekeken naar parallelliteit met voorafgaande en aansluitende ZT11 en ZT21 subtrajecten.
Het risico op onterechte parallelliteit kan hoger zijn bij subtrajecten met een diagnose uit dezelfde hoofddiagnosegroep dan bij subtrajecten met een diagnose uit een andere hoofddiagnosegroep. Bijvoorbeeld omdat subtrajecten met een diagnose uit een andere hoofddiagnosegroep een andere zorgvraag hebben of omdat de geregistreerde diagnose niet juist is. Een te grote, niet homogene massa geeft problemen in het uniform beoordelen bij ziekenhuizen. Daarom kan ervoor gekozen worden om de deelwaarneming op te splitsen in twee kleinere deelwaarnemingen met ieder een kleinere, homogene massa.
Programmeerbare norm
In de deelwaarneming worden alle parallelle subtrajecten getoond die aan de volgende selectie voldoen:
|
1) Alle subtrajecten met zorgtype 21 met uitzondering van diagnoses hartrevalidatie (821) en begeleiding bij hart- en hartlongtransplantatie (903 en 904) voor cardiologie (AGB 20) | |||
|---|---|---|---|
 | |||
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar | |||
| |||
| |||
| |||
|---|---|---|---|
| |||
Daarmee is deze deelwaarneming de inverse van N0666.
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Aanpak deelwaarneming
|
1) In de deelmassa wordt per subtraject aangegeven of deze parallel is met een subtraject met een diagnose uit dezelfde of een andere hoofddiagnosegroep |
|---|
|
|
2) Deelwaarneming van 250 posten waarbij voor de individuele ZT21 subtrajecten in de deelmassa gecontroleerd wordt of deze terecht parallel geregistreerd zijn (NB dus niet voor de set van parallelle subtrajecten) |
|
|
3) De geconstateerde fouten worden geëxtrapoleerd op de onderzoeksmassa |
|
|---|
|
4) Voor de deelwaarneming kan gekozen worden om de homogene massa’s op te delen. In overleg met het reviewteam zal de aanpak en de aantallen bepaald moeten worden rekening houdend met de methodiek zoals opgenomen in de HR 2014 |
Logica 1, 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
Er wordt vanuit gegaan dat het laatst geopende subtraject onterecht is. Zie Berekening financiële impact - Verschil waarde subtrajecten na verwijderen subtraject en overhevelen verrichtingen
https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/4f/ValueCareLogo2.png
