Een niet-logische verwijzer aanwezig (DBC) (N0416)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Verwijzer en verzekering
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Verwijzer en verzekering
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - Verwijzer en verzekering

Samenvatting

Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen logische verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Regelgeving / beleid

Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:

1. Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
2. Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
3. Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
4. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
5. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
6. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
7. Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).
8. Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen).

 

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 3, 4 en 6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5 en 7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.

Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder 5, 6 of 7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het verwijzend specialisme vermeld te worden.

Voor het vergoed krijgen van medisch-specialistische zorg heeft de verzekerde een verwijzing nodig van een toegestane verwijzer. Ziekenhuis en zorgverzekeraar maken hierover afspraken die worden vastgelegd in de overeenkomst. Daarom moet bij de declaratie van een zorgproduct de zorgaanbieder op de nota de verwijsgegevens vermelden.

Als de huisarts een patiënt naar de polikliniek van een ziekenhuis verwijst, moet de specialist hiervoor verwijstype 4 'Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn' vastleggen, incl. de AGB-code van de verwijzende arts.

2015: NR/CU-260: art. 17.1

2014: NR/CU-240 art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I; NR/CU-257 art. 18.1.L,M,N,O/ 18.2.F,G,H,I 

2013: NR/CU-222, NR/CU-227, NR/CU-228: art. 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I 

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt (niet toegestane combinaties):

1. Verwijzer huisarts zonder huisarts wordt niet op gesignaleerd omdat patiënten zonder huisarts ook via de huisartsenpost of een willekeurige huisarts doorverwezen kunnen worden.
2. Niet-logische verwijzers zijn gedefinieerd als:

• Externe verloskundige naar een ander specialisme dan Gynaecologie, Kindergeneeskunde of Internist

• Verwijstype 1, 2, 5, 6, 7 of 9 waarbij de verwijzer gelijk is aan Huisarts
• Verwijstype 1, 2, 4, 8 of 9 waarbij de verwijzer gelijk is aan medisch specialist
• Verwijstype 5 waarbij het verwijzend specialisme gelijk is aan het behandelend / uitvoerend specialisme
• Tandarts verwijst naar ander specialisme dan Kaakchirurgie

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Een niet-logische verwijzer aanwezig (DBC) (N0416)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle subtrajecten met zorgtype 11
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of Handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of Handreikingsjaar
3) Er is een niet-logische verwijzer: - Externe verloskundige naar een ander specialisme dan Gynaecologie, Kindergeneeskunde,  Interne Geneeskunde of Cardiologie - Verwijstype 1, 2, 5, 6, 7 of 9 waarbij de verwijzer gelijk is aan Huisarts - Verwijstype 1, 2, 4, 8 of 9 waarbij de verwijzer gelijk is een medisch specialist - Verwijstype 5 waarbij het verwijzend specialisme gelijk is aan het behandelend / uitvoerend specialisme - Tandarts verwijst naar ander specialisme dan Kaakchirurgie

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject