Steekproef verwijzer subtraject (N0384)
Referentienummer: N0384
Behoort tot Normenkader
- Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg)
- Ziekenhuizen Handreiking 2015 - Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen geldige verwijzing aanwezig is (uitzondering acute zorg)
Samenvatting
2014:
Indien de jaarlijkse statistische steekproef m.b.t. de juistheid en rechtmatigheid van de facturatie in het kader van het convenant AO/IC is beoordeeld kan worden aangesloten bij deze uitkomsten.
De omvang in de jaarlijkse statistische steekproef:
- Voorwaarden: 250 posten in de jaarlijkse statistische steekproef van DBC’s:
- Betreft alleen zorgtype 11 (exclusief subtrajecten met 190015)
- DBC’s met einddatum in 2014
- Indien er niet aan deze voorwaarden kan worden voldaan, dient de steekproef voor dit controlepunt uitgebreid te worden tot 250 posten
- Stel voor de 250 posten uit de jaarlijkse statistische steekproef middels dossieronderzoek vast dat er een aantoonbare geldige verwijzing aanwezig is voor het initiële DBC zorgproduct.
2015:
Indien de jaarlijkse statistische steekproef m.b.t. de juistheid en rechtmatigheid van de facturatie in het kader van het convenant AO/IC is beoordeeld kan worden aangesloten bij deze uitkomsten.
De omvang in de jaarlijkse statistische steekproef:
- Voorwaarden: 250 posten in de jaarlijkse statistische steekproef van DBC’s:
- Selecteer alle trajecten waarbij een ZT 11 is geopend en waarbij in de voorafgaande 360 dagen GEEN ander zorgtraject voor dat specialisme geopend was.
- DBC’s met een facturatiedatum in 2015
- Verwijsbrief in dossier
- Juiste verwijstype
- Juiste AGB-code verwijzer
Behoort tot Normenkader
- Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Deelwaarnemingen / Steekproeven
- Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - Deelwaarnemingen / Steekproeven
- Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - Deelwaarnemingen / Steekproeven
Regelgeving / beleid
NR/CU-222
01-01-2013
31-03-2013
Artikel 17.1.L,M,N,O/ 17.2.F,G,H,I
NR/CU-227
01-04-2013
30-06-2013
NR/CU-228
01-07-2013
31-12-2013
NR/CU-240
01-01-2014
31-05-2014
NR/CU-247
01-06-2014
31-07-2014
Artikel 18.1.L,M,N,O/ 18.2.F,G,H,I
NR/CU-257
01-08-2014
31-12-2014
NR/CU-260 01-01-2015 31-12-2015 Artikel 17.1.L, M, N / 17.2.G, H, I 2013 en 2014:
Type verwijzer: Op de declaratie dient het type verwijzer vermeld te worden naar onderstaande classificatie:
- Zelfverwijzer SEH (een patiënt die zich meldt bij de SEH zonder verwijzing).
- Zelfverwijzer niet-SEH (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek zonder verwijzing).
- Verwezen patiënt SEH (Een patiënt die zich meldt bij de SEH met een verwijzing).
- Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing vanuit de eerstelijn).
- Verwezen patiënt niet-SEH vanuit ander specialisme binnen dezelfde instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van een ander medisch specialisme binnen dezelfde instelling).
- Verwezen patiënt niet-SEH vanuit andere instelling (bijvoorbeeld een patiënt die zich meldt bij de polikliniek met een verwijzing van andere instelling).
- Eigen patiënt (bijvoorbeeld ingeval vervolg traject of nieuwe zorgvraag van eigen patiënt).*
- Verwezen patiënt niet-SEH vanuit eerstelijn, maar verwijzer heeft geen AGB-code (bijvoorbeeld ingeval van optometristen)
* Toevoeging regelgeving 2015: Er is geen nieuwe verwijzing van een eerstelijns zorgaanbieder nodig op het moment dat het in het kader van de behandeling van de patiënt noodzakelijk is om de patiënt structureel terug te laten komen bij het specialisme. De patiënt is dus nog niet uitbehandeld bij het specialisme.
AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l3, l4 en l6 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgaanbieder (instelling/praktijk) of zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.
AGB-code verwijzer: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l5 en l7 dient op de declaratie een AGB-code (8 posities) van de verwijzende zorgverlener (natuurlijk persoon) vermeld te worden.
AGB-code verwijzend specialisme: Indien er sprake is van type verwijzer genoemd onder l5, l6 of l7 dient op de declaratie ook een AGB-code (4 posities) van het verwijzend specialisme vermeld te worden.CI/14/3c Circulaire NZa toelichting regelgeving
Punt 5.4: Medisch specialistische zorg mag alleen vergoed worden als er sprake is van een verwijzing. Op grond van artikel 36 van de Wet Marktordening Gezondheidszorg dient een zorgaanbieder een deugdelijke administratie bij te houden. Dit betekent dat het ziekenhuis ook over een vastlegging van de verwijzing dient te beschikken. Het is aan de zorgaanbieder om aan de hand van de administratie aan te tonen dat de verwijzing rechtmatig is.In onderling overleg hebben VWS en de NZa besloten niet handhavend op te treden over de jaren t/m 2014 als:
- sprake is van een geldige verwijzing volgens de Zvw, en;
- deze verwijzing juist is vastgelegd in de verplichte verwijzer registratie bij een declaratie, en;
- er wel een schriftelijke bewijs van deze verwijzing in het dossier aanwezig is.
Verboden-toegestaan-lijst 16 juli 2014
Punt 55: Declaratie d.m.v. een nota waarop de verwijstype en de AGB-code van de verwijzer niet is opgenomen, is niet toegestaan. Bij declaratie dient de verwijzing op correcte wijze te zijn vastgelegd op de nota. Hier is geen sprake van anticiperen op te wijzigen regelgeving per 2015. Er wordt tijdelijk toegestaan dat de AGB-code van de verwijzer in het ZIS (en hiermee op de nota) niet overeenkomt met de AGB-code in het dossier, onder de voorwaarde dat sprake is van een geldige verwijzing volgens de Zvw en dit ook uit het dossier blijkt. Het verwijstype dient wel correct op de nota vermeld te worden.Punt 56: Een nieuwe verwijzing van een eerstelijns zorgaanbieder is niet nodig op het moment dat onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist het noodzakelijk is om de patiënt in het kader van de behandeling structureel terug te laten komen bij de medisch specialist. De patiënt is in deze situatie nog niet uitbehandeld. Deze situatie staat los van de geldigheidsduur van een verwijzing van de eerstelijn (d.w.z. het moment waarop de behandeling aanvangt na verwijzing).
Q&A bij Verboden toegestaan lijst 16 juli 2014:Punt 9.
Q: In de verboden-toegestaan lijst (zie praktijksituatie 50 t/m 52) is beschreven dat bij een doorverwijzing (en daarmee overdracht van het hoofdbehandelaarschap) voor diagnostiek én behandeling beide instellingen een eigen zorgtraject vastleggen. De NZa merkt in deze lijst op dat een controle na opname standaard onderdeel uitmaakt van het operatieve DBC-zorgproduct. Wat bedoelt de NZa hiermee in dit kader?
A: Een nacontrole maakt integraal onderdeel uit van de behandeling en daarmee van het DBC-zorgproduct. Om die reden is één van de standaard afsluitmomenten gesteld op 42 dagen na ontslag of operatie. Wanneer het polikliniekbezoek na operatie uitbesteed wordt, is er sprake van onderlinge dienstverlening. Bij een langdurig controletraject kan wel (weer) sprake zijn van een doorverwijzing en daarmee een eigen zorgtraject. Zo kan er na een operatie en nacontrole in een universitair medisch centrum doorverwijzing plaatsvinden naar een perifeer ziekenhuis voor de langdurige nacontrole. Dit langdurige nacontroletraject valt niet onder onderlinge dienstverlening.Interpretaties
Er zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Steekproef verwijzer subtraject (N0384)” als aan de volgende selectie is voldaan:
1) Alle subtrajecten (ZT11) exclusief subtrajecten met 190015
2) 2014: Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar
2015: Los te factureren zorgactiviteit gefactureerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gefactureerd wordt in controlejaar of handreikingsjaar
3) 2015: In voorafgaande 360 dagen is GEEN ander zorgtraject voor dat specialisme geopend
4) 250 steekproeven worden getoond
Logica: 1 en 2 en 3 en 4Te nemen actie
Macro correctie en micro correctie van in steekproef gevonden fouten.
Berekening financiële impact
Zie Berekening financiële impact - Waarde subtraject
https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/4f/ValueCareLogo2.png
https://www.normenkaderzorg.nl/images/4/4f/ValueCareLogo2.png
