Parallelle DBC's (N1805)

Referentienummer: N1805

Referentienummer Controlegroep Onderzoek Controles cGGZ 2013: 19.

Behoort tot normenkader

SGGZ Rechtmatigheid 2014

Samenvatting

DBC's parallel aan andere DBC van dezelfde cliënt mogen niet worden gedeclareerd.

Regelgeving / beleid

• Beschikt een GGZ-aanbieder over meerdere locaties en verandert een patiënt alleen van locatie maar niet van primaire diagnose, dan is er in dat geval géén sprake van een nieuwe patiënt. De hoofdbehandelaar op de andere locatie mag dan geen initiële DBC openen. Alle geboden zorg op de andere locatie voor dezelfde primaire diagnose moet op de reeds geopende DBC worden geregistreerd (bron: Spelregels DBC-registratie GGZ versie RGA13a 2.3.1, blz. 10).
• Er kan sprake zijn van verschillende diagnoses met een gelijkwaardig belang waarbij een hoofdbehandelaar oordeelt dat hij substantieel verschillende behandelingen in moet zetten (cosyndromaliteit). De hoofdbehandelaar dientdit ook te kunnen verantwoorden. In dat geval kan de hoofdbehandelaar meerdere initiële DBC’s en bijbehorende zorgtrajecten openen. We spreken dan van ‘parallelle zorgtrajecten (bron: Spelregels DBC-registratie GGZ versie RGA13a 3.1.3, blz. 27).
• Bij initiële parallelle DBC’s en bijbehorende (reguliere) zorgtrajecten is het een voorwaarde dat de primaire diagnoses in verschillende hoofdgroepen van de DBC-Onderhoud diagnosetabel vallen. 
• Een patiënt kan binnen één instelling maximaal drie openstaande zorgtrajecten hebben. Het is mogelijk om een vierde zorgtraject te openen, alleen wanneer dit een DBC is met zorgtype “crisisinterventie zonder opname” of “crisisinterventie met opname”.

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Parallelle DBC's (N1805)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC geopend in 2013
2) DBC heeft geheel of gedeeltelijke overlap met andere DBC van dezelfdepatiënt
3) Er is geen sprake van een substantieel eigenstandige behandeling: DBC blijkt onterecht geopend.

Logica: 1 en ((2 en 3 ) of 4)

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald OF de waarde van de dubbel gedeclareerde deelprestaties.