Los te factureren zorgactiviteit, met onjuiste aanvrager (N0295)

Behoort tot Normenkader

1. Ziekenhuizen Handreiking 2014 - Afwijsregels 2014 (Handboek DOT Controle regels)
2. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2015 - OZP - Overig Zorgproduct
3. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2014 - OZP - Overig Zorgproduct
4. Ziekenhuizen Rechtmatigheid 2012 & 2013 - OZP - Overig Zorgproduct

Samenvatting

Een los te factureren verrichting (OZP) met een zelfstandig tarief, waarbij de aanvrager geen verwijzer uit eerste lijn is of de aanvrager is een DBC-registrerend specialisme.

Regelgeving / beleid

Een zorgtraject met subtraject ZT41 wordt door de poortspecialist geopend indien een poortspecialist, op verzoek van de eerstelijn of een specialisme werkzaam binnen dezelfde instelling voor welke de DBC-systematiek niet geldt (kaakchirurgie), een overig zorgproduct uit de subcategorie medisch specialistische behandeling en diagnostiek en prenatale screening levert aan een patiënt.

Een overig zorgproduct kan niet los gedeclareerd worden als op dezelfde dag een zorg /subtraject wordt geopend voor dezelfde zorgvraag. De zorgactiviteit maakt in dat geval deel uit van het zorg/subtraject met ZT11.

Toelichting

Indien een poortspecialist in de rol van ondersteuner op verzoek van een specialisme van de eigen instelling een zorgactiviteit levert welke op het overzicht overige zorgproducten voorkomt, dan zijn de zorgactiviteiten enkel onderdeel van het zorgprofiel van het aanvragend specialisme en is er geen sprake van een overige zorgproduct. De zorgactiviteiten dienen bij het zorgtraject van de aanvragende specialist te worden vastgelegd.

2015: NR/CU-260 art 8.5

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Los te factureren zorgactiviteit, met onjuiste aanvrager (N0295)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

 

1) Alle gedeclareerde OZP-verrichtingen uitgevoerd in controlejaar met volgende tarief types: a. 11 - OZP Eerstelijns Diagnostiek - Med. specialist. behand. en diagn b. 20 - OZP Eerstelijns diagnostiek c. 25 - OZP Paramedische behandeling en  onderzoek
2) Los te factureren zorgactiviteit uitgevoerd in controlejaar of handreikingsjaar of zorgactiviteit gekoppeld aan een subtraject dat gesloten wordt in controlejaar of handreikingsjaar
3) Aanvrager is niet afkomstig uit de eerste lijn of de aanvrager betreft een DBC specialisme

Logica: 1 en 2 en 3