DBC met ongeldige verwijsbrief (N1699)

Samenvatting

In de verzekeringsvoorwaarden van CZ staat beschreven dat verwijzingen een beperkte geldigheidsduur hebben. DBC's met een ongeldige verwijsbrief mogen niet gedeclareerd worden.

Regelgeving / beleid

In de WMG-overeenkomst van CZ is opgenomen:

Met betrekking tot de geldigheidsduur van de verwijzing geldt als uitgangspunt dat de verwijzing

a. maximaal 6 maanden geldig blijft totdat de zorgverlening een aanvang neemt.

b. bij doorlopende zorgverlening gedurende een aaneengesloten periode van maximaal 24 maanden geldig blijft, met dien verstande dat een op de verwijzing vermelde behandelduur niet mag worden overschreden. 

(Bron: overeenkomst CZ artikel 5, lid 7, sub b)

Interpretaties

1. Onder 'aanvang van de zorgverlening' wordt verstaan: startdatum DBC. De startdatum van de initiële DBC moet liggen binnen 6 maanden na de datum van de verwijsbrief. 
2. Onder 'doorlopende zorgverlening gedurende een aaneengesloten periode van maximaal 24 maanden' wordt verstaan alle cliënten die gedurende 24 maanden aaneengesloten één of meerdere zorgtrajecten hebben gehad. Zodra de 24 maanden verstreken zijn en de client heeft nog steeds een openstaande DBC moet een nieuwe verwijsbrief worden aangevraagd. Bij 24 maanden aangesloten zorg, mag de datum van de verwijsbrief maximaal 24 maanden in het verleden liggen. 
3. Indien er sprake is van een onderbreking in de zorgverlening, bijvoorbeeld bij terugval van een client naar een bestaande zorgvraag, zal bij het opnieuw in zorg nemen van de cliënt een nieuwe verwijsbrief moeten worden aangevraagd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC met ongeldige verwijsbrief (N1699)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's geopend vanaf 2014
2) DBC wordt gefactureerd bij inkoopcombinatie CZ
3 A) Initiële DBC's geopend > 6 maanden na datum verwijsbrief  OF 3 B) DBC's van één of meerdere aangesloten zorgtrajecten, waarbij datum laatste verwijsbrief is > 24 maanden geleden OF 3 C) Vervolg DBC's geopend i.v.m. terugval (zorgtype 204), waarbij laatste verwijsbrief > 6 maanden geleden

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC met een ongeldige verwijsbrief te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.