Deelwaarneming Verblijf - Gegevensgericht (N9334)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Horizontaal Toezicht - Verblijf

Voor een toelichting op de GGZ Horizontaal Toezicht Module zie: GGZ Horizontaal Toezicht Module.

Samenvatting

Potentieel risico: Het risico dat een verblijfsprestatie wordt gedeclareerd die niet feitelijk is geleverd (V-1).

Het risicogebied Verblijf met overnachting (aanwezigheid) wordt gecontroleerd door middel van een maandelijkse deelwaarneming. Met de deelwaarneming moet vastgesteld worden of een cliënt aanwezig was op de dagen waarop een verblijfsdag geregistreerd is.

Regelgeving / beleid

2022

Verblijfsdag met overnachting Dag inclusief de daaropvolgende nacht dat een patiënt gedurende een periode van klinische opname in een instelling verblijft. De eerste verblijfsdag is de dag dat de patiënt voor 20:00u is opgenomen. Een dag waarop de patiënt de daaropvolgende nacht niet in een instelling verblijft is geen verblijfsdag. Los van de vraag welke verblijfsdagen gedeclareerd mogen worden, is in het Besluit Zvw art 2:12 bepaald welke dagen meetellen als Zvw-zorg. In het tarief van de verblijfsprestaties is wel de verpleging, verzorging, vaktherapie en dagbesteding meegenomen, maar niet de overige. 2022: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-22137b – Artikel 1.1

2023

Verblijfsdag Dag inclusief de daaropvolgende nacht dat een patiënt gedurende een periode van klinische opname in een instelling verblijft. De eerste verblijfsdag is de dag dat de patiënt voor 20:00u is opgenomen. Een dag waarop de patiënt de daaropvolgende nacht niet in een instelling verblijft is geen verblijfsdag. Los van de vraag welke verblijfsdagen gedeclareerd mogen worden, is in het Besluit Zvw art 2:12 bepaald welke dagen meetellen als Zvw-zorg. In het tarief van de verblijfsprestaties is wel de verpleging, verzorging, vaktherapie en dagbesteding meegenomen, maar niet de overige behandeling. 2023: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg – BR/REG-23139 – Artikel 1.1

Huidig (geldig vanaf 01-01-2024)

Verblijfsdag Dag inclusief de daaropvolgende nacht dat een patiënt gedurende een periode van klinische opname in een instelling verblijft. De eerste verblijfsdag is de dag dat de patiënt voor 20:00u is opgenomen. Een dag waarop de patiënt de daaropvolgende nacht niet in een instelling verblijft is geen verblijfsdag. In de volgende gevallen mogen de dagen dat de patiënt niet aanwezig is, gedeclareerd worden als verblijfsdag: ziekenhuisopname; onbegeleid, transmuraal of begeleid verlof; time-out tbs-gestelde; kortdurende terugplaatsing gedetineerden vanuit ggz naar penitentiaire inrichting (pi); no-show klinisch; onttrekking; In verband met het beschikbaar houden van de verblijfsplaats, gedurende de tijdelijke afwezigheid van de patiënt, indien er schriftelijke overeenstemming is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Als er sprake is van 'fpt-proefverlof' en 'fpt-voorwaardelijke beëindiging' geldt het volgende. Als de patiënt buiten het fpc verblijft en er geen sprake is van een time-out, kunnen er geen verblijfsdagen geregistreerd worden door de fpc. Wanneer de patiënt wordt teruggeplaatst binnen het fpc vanwege een time-out, mogen er wel verblijfsdagen geregistreerd worden. Kortdurende externe opname vanwege detox, crisis, stabilisatie of observatie. 2025: Beleidsregel Prestaties en tarieven geestelijke gezondheidszorg en forensische zorg - BR/REG-24145 - art1.1

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Alleen gefactureerde- declarabele verblijfsdagen worden meegenomen. Als een verblijfsdag gecrediteerd is op het moment van trekken en later geherfactureerd wordt, dan volgt die verblijfsdag in de massa wanneer er is geherfactureerd.
2. Enkel financiering ZPM-GGZ wordt meegenomen (dus geen FZ).
3. Als meerdere verblijfsdagen vallen op de eerste of laatste dag van een opnameperiode, dan worden ze allemaal meegenomen in de desbetreffende controle massa.
4. Op het moment dat crisis wordt uitgesloten van signalering, worden de reguliere verblijfsdagen aansluitend na crisisverblijf als eerste dag gekenmerkt.

Instelbaar

• Startdatum: 01-01-2022 (standaard).
• De mogelijkheid om crisis verblijfsdagen uit te sluiten van de controlemassa. Vanaf 25-03-2024 worden deze standaard in de massa uitgesloten.

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

Alle verblijfsdagen (incl. crisis - instelbaar) met overnachtingen van betreffende kalenderjaar gefactureerd in de voorgaande controlemaand.

**Verblijfsdag komt in de controlemassa wanneer er tenminste 1 verblijfsdag van de opname heeft plaatsgevonden in voorgaande maand.

De controlemassa wordt vervolgens uitgesplitst in drie submassa’s:

• De eerste controlemassa bevat óf de 1ste dag van de opname óf de 1ste dag na verlof.
• De tweede controlemassa bevat de laatste dag (ontslagdag) van elke opnameperiode.
• De derde controlemassa bevat alle verblijfsdagen die niet behoren tot massa 1) of 2).

Deelwaarneming

Omvang deelwaarneming:

Het aantal dossiers en frequentie kan per instelling afwijken o.b.v. risico-classificatie en afspraken met de representerende zorgverzekeraar en assurance provider.

De steekproefaantallen worden vastgelegd in ValueCare. De deelwaarneming representeert het aantal verblijfsdagen dat is aangegeven bij de steekproefinstellingen.

Het staat een GGZ-aanbieder vrij om te kiezen voor een geautomatiseerde uitbereiding  van de steekproef wanneer er een geconstateerde fout in de deelwaarneming voorkomt.

Trekkingsmethodiek

De te controleren posten in de deelwaarneming kunnen niet door de GGZ-zorgaanbieder zelf worden geselecteerd. ValueCare heeft hiervoor een volgbaar en reproduceerbaar algoritme toegepast.

Om tot een navolgbare selectie te komen, wordt de (bruto)massa gesorteerd:

1) Waarde

2) Afdeling/OE

3) Onderzoeks-pk**

**Met onderzoekseenheid wordt het niveau bedoeld waarop de controle is gebouwd. Dit kan op zorgtraject(niveau) zijn, maar ook op contact- verblijf- medewerker- niveau bijvoorbeeld. Iedere onderzoekseenheid heeft een unieke primary key (PK) waarop gerangschikt wordt.

Het trekkingsinterval wordt bepaald aan de hand van (bruto massa/te controleren posten). De te controleren posten geeft de zorgaanbieder aan in 'steekproefinstellingen'.

De getallen van de regels/posten van het trekkingsinterval worden afgerond (bij x.5 of hoger wordt naar boven afgerond en bij lager dan x.5 naar beneden).

Toetsingskader

Voor de verblijfsdagen in de deelwaarneming worden de volgende vragen beantwoord:

1. Blijkt uit dossier dat cliënt aanwezig was?
2. Wat is de eindconclusie?

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Deelwaarneming Verblijf - Gegevensgericht (N9334)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle verblijfsdagen met overnachting gefactureerd in voorgaande maand, aangevuld met verblijfsdagen die niet behoorden tot de controlemassa van eerdere maanden binnen hetzelfde kalenderjaar

2) Gedeclareerde verblijfsdag betreft géén crisis (vanaf 25-03-2024) 3a) Alle verblijfsdagen die horen tot de eerste dag van elke reeks opvolgende verblijfsdagen binnen opname 3b) Alle verblijfsdagen die horen tot de laatste dag (ontslagdag) van elke opnameperiode 3c) Alle verblijfsdagen die niet horen tot de andere twee massa's 4a) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De eerst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht als verblijfsdag is gedeclareerd 4b) Uit de dossiercontrole blijkt dat: De laatst gedeclareerde verblijfsdag van een klinische periode terecht is gedeclareerd als verblijfsdag 4c) Uit de dossiercontrole blijkt dat: Dat enkele willekeurige verblijfsdagen terecht zijn gedeclareerd Logica: 1 en 2 en (3a of 3b of 3c) en (4a of 4b of 4c)