Zorgtraject zonder diagnose (N2920)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle geeft een signaal om de diagnose of voorlopige diagnose zo snel mogelijk vast te stellen.

Regelgeving / beleid

2022

Voor alle settingen geldt: Bij een nieuw zorgtraject die leidt tot een of meer diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. 2022: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3 In transitieperiode 2022 en 2023 wordt voor de ggz en de fz ook de DSM-5 diagnose geregistreerd. Voor de gespecialiseerde ggz wordt de diagnosehoofdgroep op de factuur vermeld, voor de gb-ggz het profiel (type traject). In principe vervalt de DSM-hoofdgroep op de factuur na twee jaar, tenzij de zorgvraagtypering dan nog onvoldoende is doorontwikkeld. 2022: NZA - Vraag en antwoord zorgprestatiemodel - Blijft een DSM-diagnose verplicht?

2023

Opent u een nieuw zorgtrajectnummer met diagnostiekconsult(en) en stelt u een niet verzekerde diagnose? Dan worden er niet meer dan 4 diagnostiekconsulten uit de basisverzekering vergoed (ongeacht de duur van de consulten). Een consult door twee behandelaren telt als twee consulten. Behandelconsulten bij een van de diagnoses op de lijst onverzekerde diagnoses worden in het geheel niet vergoed uit de basisverzekering. 2023: Zorgprestatiemodel GGZ & FZ art. 4.2 en 4.3 In transitieperiode 2022 en 2023 wordt voor de ggz en de fz ook de DSM-5 diagnose geregistreerd. Voor de gespecialiseerde ggz wordt de diagnosehoofdgroep op de factuur vermeld, voor de gb-ggz het profiel (type traject). In principe vervalt de DSM-hoofdgroep op de factuur na twee jaar, tenzij de zorgvraagtypering dan nog onvoldoende is doorontwikkeld. 2023: NZA - Vraag en antwoord zorgprestatiemodel - Blijft een DSM-diagnose verplicht?

Controlemassa

De controlemassa is als volgt bepaald:

1. Alle ZPM-GGZ en ZPM-FZ zorgtrajecten met een prestatie (excl. overige zorgprestaties) op het zorgtraject.

• Let op: Afhankelijk van de gekozen variabelen (instelbaarheden) kan de controlemassa afwijken.

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Enkel definitieve diagnoses worden gecontroleerd
2. Als "een prestatie" tellen enkel prestaties met een (afleidbare) declaratiecode.
3. ZPM-GGZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Zorgverzekeringswet
4. ZPM-FZ staat voor zorgtrajecten met een financieringsstroom Forensische Zorg

Instelbaar

• Mogelijkheid om startdatum aan te passen: Standaard ingesteld op 01-01-2022
• Mogelijkheid om in te stellen vanaf hoeveel consult er gesignaleerd moet worden: Standaard wordt er vanaf het eerste consult.
• Mogelijkheid om actie te signaleren vanaf eerste behandelconsult: Standaard signaleren we vanaf het eerste consult (ongeacht of het een diagnostiek of behandelconsult betreft).
• Mogelijkheid om ZPM-FZ zorgtrajecten mee te nemen in de signalering: Binnen de forensische zorg is het niet verplicht om een diagnose vast te stellen. Standaard sluiten we ZPM-FZ zorgtrajecten uit van signalering.
• Mogelijkheid om concept diagnoses uit te sluiten van signalering: Standaard worden concept diagnoses wel gesignaleerd. Een diagnose dient definitief te zijn.
• Mogelijkheid om gesloten ZPM-GGZ en ZPM-FZ zorgtrajecten uit te sluiten van signalering: Standaard nemen we alle zorgtrajecten mee in de signalering.
• Mogelijkheid om gesloten ZPM-GGZ en ZPM-FZ zorgtrajecten voor een aantal dagen mee te nemen in de signalering: Standaard nemen we alle zorgtrajecten mee in de signalering.
• Mogelijkheid om enkel te kijken naar diagnoses die worden vastgesteld binnen de looptijd van het zorgtraject: Standaard kijken we terug in de diagnosehistorie van cliënt of de diagnose niet gekoppeld is aan het zorgtraject:
• Mogelijkheid om naast zorgtrajecten zonder diagnose ook zorgtrajecten te signaleren waarvan de eerste diagnosestelling na de datum van het eerste behandelconsult ligt: Standaard wordt alleen zorgtrajecten zonder diagnose gesignaleerd.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Zorgtraject zonder diagnose (N2920)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle ZPM-GGZ en ZPM-FZ zorgtrajecten met een prestatie (excl. overige zorgprestaties) op het zorgtraject.
3) Er is geen definitieve diagnose gevuld op het zorgtraject

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van het zorgtraject, bestaande uit de (groeps)consulten, verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.