Fysiotherapie binnen de sGGZ (N6227)

Referentienummer:N6227

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controle GGZ 2017: A-11

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2017

Instellingspecifiek

Om te bepalen of u deze controle moet uitvoeren, voert u - voor alle DBC’s waarbinnen geen deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd - onderstaande berekening uit:
a) Bereken hoeveel minuten tijd in totaal op deze DBC’s geregistreerd is door behandelaren met de beroepscode 9925 (OB.BG.fysio, fysiotherapeuten). Sluit hierbij de activiteiten dagbesteding (act_9.x) uit.
b) Bereken hoeveel minuten tijd in totaal op deze DBC’s is geregistreerd door andere behandelaren op de activiteitencodes voor Fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7) binnen een DBC;
c) Bereken ten slotte het aandeel fysiotherapie door de optelling van de minuten onder punten a en b ten opzichte van de totale tijd van deze DBC’s.
Wanneer uit deze berekeningen een aandeel van minder dan 5% komt, hoeft het controlepunt niet uitgevoerd te worden.

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast of fysiotherapie al dan niet ten onrechte is gedeclareerd binnen de gespecialiseerde ambulante GGZ .

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Besluit Zorgverzekering (2016):
Artikel 2.4
1 Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6.

Artikel 2.6
2 Fysiotherapie of oefentherapie omvat zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste twintig behandelingen.
3 Fysiotherapie omvat tevens bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie. Deze zorg omvat voor de verzekerden van achttien jaar of ouder ten hoogste negen behandelingen.
4 Voor verzekerden jonger dan achttien jaar bestaat fysiotherapie en oefentherapie in andere gevallen dan het tweede lid tevens uit ten hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per kalenderjaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen
De aandoeningen in bijlage 1 van het besluit zorgverzekering betreffen aandoeningen aan het zenuwstelsel (lid a), aan het bewegingsapparaat (lid b) of een van de bij naam genoemde aandoeningen zoals in lid d benoemd. http://wetten.overheid.nl/BWBR0018492/2016-01-01#Bijlage1

Artikel 2.12
1 Verblijf omvat verblijf gedurende een onafgebroken periode van ten hoogste 1.095 dagen, dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4, of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 2.7, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
2 Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, maar deze dagen tellen niet mee voor de berekening van de 1.095 dagen.
3 In afwijking van het tweede lid tellen onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof mee voor de berekening van de 1.095 dagen.’

Geneeskundige Rapport (deel 1) (2012):
5.c.2. Geneeskundige GGZ algemeen
De geneeskundige GGZ omvat eerstelijns GGZ, specialistische GGZ en verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg/specialistische GGZ (bijvoorbeeld verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis of PAAZ). De geneeskundige GGZ bestaat uit
• huisartsgeneeskundige zorg,
• eerstelijnspsychologische zorg en
• specialistische GGZ
• farmaceutische zorg.

Verblijf in combinatie met geneeskundige GGZ kan ook verpleging, verzorging of paramedische zorg omvatten. Verpleging en verzorging in verband met een somatische aandoening valt hier ook onder. De paramedische zorg bij het verblijf is beperkt tot de zorg die nodig is in het kader van de behandeling waarvoor het verblijf medisch noodzakelijk is, in dit geval in verband met een psychische stoornis.

NR/REG-1734
Bijlage 4, activiteiten 3.5.1 t/m 3.5.7

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:
• Alle DBC’s
• Waarbinnen geen deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd
• Waarop tijd is geregistreerd door behandelaren met de beroepscode 9925 (Fysiotherapeuten, OB.BG.fysio) én / of (als er geen tijd is geschreven door beroepscode 9925) waar andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7).

Controlemethodiek

Integrale controle

Toetsingskader

Het besluit zorgverzekering geeft aan dat fysiotherapie enkel voor de in bijlage 1 van het besluit benoemde aandoeningen deel uitmaakt van de Zvw, vanaf behandeling 21.
Het geneeskundige rapport deel 1 beschrijft de elementen waar de geneeskundige GGZ uit bestaat. Alleen bij verblijf binnen de geneeskundige GGZ kan dit ook paramedische zorg, waar fysiotherapie onder valt (conform besluit zorgverzekering artikel 2.6), bevatten voor zover noodzakelijk in het kader van de behandeling van de psychische stoornis.

De tijd geregistreerd door behandelaren met de beroepscode 9925 (Fysiotherapeuten) en de tijd geregistreerd door andere behandelaren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7) zijn conform het besluit zorgverzekering en het geneeskundige rapport niet passend binnen de ambulante GGZ.
In 2016 is er sprake geweest van een bepaalde coulance, die wordt afgebouwd richting 2018. Voor 2017 geldt een signaleringsgrens van 5%.

Voor zorgaanbieders waarbij het gemiddelde percentage inzet fysiotherapie (gebaseerd op de controlemassa) boven de 5% uitkomt dienen alle DBC’s waarop directe en indirecte tijd is geschreven door fysiotherapeuten en/of tijd is geschreven op de activiteiten voor fysiotherapie te worden weergegeven in het rapportageformat.
Voor die DBC’s waarbij dit minder dan 5% betreft ten opzichte van de totale tijd is vanuit coulance geen aanvullende toelichting benodigd. Deze worden niet afgekeurd.
Bij DBC’s waar het percentage hoger ligt dan 5% geregistreerde tijd t.o.v. de totale tijd, moet worden toegelicht op de inhoud van de geleverde activiteit in relatie tot de psychische stoornis. Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC.
Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

Definities relevante terminologie

• Beroepencode 9925 (fysiotherapeut)
• Activiteitencodes 3.5.1 t/m 3.5.7

Interpretaties

Er zijn geen interpretatie keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Fysiotherapie binnen de sGGZ (N6227)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) DBC's gestart in het betreffende jaar
2) Waarbinnen geen deelprestatie verblijf met overnachting is geregistreerd
3)  Waarop tijd is geregistreerd door behandelaren met de beroepscode 9925 (Fysiotherapeuten, OB.BG.fysio) én / of (als er geen tijd is geschreven door beroepscode 9925) waar andere behandelaren tijd registreren op de activiteiten voor fysiotherapie (act. 3.5.1 t/m 3.5.7)
4) Indien minder dan 5% van de totale tijd op de DBC fysiotherapie betreft (zie stap 3) is vanuit coulance geen aanvullende toelichting benodigd. Deze worden niet afgekeurd.	5) Indien meer dan 5% van de totale tijd op de DBC fysiotherapie betreft (zie stap 3) moet worden toegelicht op de inhoud van de geleverde activiteit in relatie tot de psychische stoornis. Als fysiotherapie geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd op de inzet van fysiotherapie in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Als de inzet van de fysiotherapeut geen deel uitmaakt van de geneeskundige ggz behandeling wordt de bijbehorende tijd in mindering gebracht op de minuten binnen de DBC. Wanneer dit consequenties heeft voor de productgroep moet deze worden gecorrigeerd.

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Beoordeling op basis van het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 en (4 of 5)

Berekening financiële impact

• De financiële impact is het verschil in waarde tussen de productgroep van de DBC waarbij sprake is van onrechtmatigheid en de productgroep waarin de DBC gezien het daadwerkelijke aantal geleverde minuten zou moeten vallen (rechtmatige DBC).
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau.