Onverzekerde diagnose (N6107)

Referentienummer: N6107

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2016: F - 3.1
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2017: F - 3.1

Behoort tot Normenkader ValueCare

1. GGZ Zelfonderzoek 2016
2. GGZ Zelfonderzoek 2017

Functioneel ontwerp Zelfonderzoek 2016

Uitzondering Deze uitzondering geldt alleen als u voldoet aan de voorwaarden die zijn opgenomen in het addendum (gepubliceerd op 1 juni 2018) op het Controleplan. De deelwaarneming mag i.t.t. de in het controleplan beschreven methodiek beperkt worden tot maximaal 50 DBC’s.   Doelstelling van het controlepunt Stel vast dat bij dagen waarop meer dan 6 uur (360 minuten) direct patiëntgebonden tijd op een kalenderdag, de geregistreerde zorg daadwerkelijk geleverd is.   Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid Relevante wet- en regelgeving NR/CU-565, pagina 10 3.1.4 Registreren Lid 3. Een behandelaar mag alleen de patiëntgebonden tijd registreren die hij daadwerkelijk heeft besteed aan die activiteit. Niet patiëntgebonden activiteiten, zoals scholing, het lezen van vakliteratuur, algemene vergaderingen en intervisiebijeenkomsten, mag de (hoofd)behandelaar niet op een DBC registreren.    Besluit Zorgverzekering  Hoofdstuk 2. De inhoud van de zorgverzekering, paragraaf 1, artikel 2.1, lid 2.  De inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Controlemassa Selecteer uit de totale onderzoeksmassa: Alle DBC’s Waarvan het zorgtype níet is 301 of 302 (crisis) Waarop binnen één DBC (kalender)dagen voorkomen waarbij de som van geregistreerde direct patiëntgebonden tijd meer is dan 360 minuten. Controlemethodiek Deelwaarneming Toelichting deelwaarneming Dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd moeten gecontroleerd worden op feitelijke levering.  Als binnen één DBC sprake is van meerdere dagen waarop meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd is geschreven, zal de eerste, middelste en laatste dag binnen die DBC inhoudelijk beoordeeld worden.  Als de voorgaande controle resulteert in onrechtmatigheden, dienen alle dagen met meer dan 6 uur direct patiëntgebonden tijd binnen die DBC gecontroleerd te worden. We willen u verzoeken om per activiteit een aparte regel aan te maken in het rapportageformat. Toetsingskader De in de DBC geregistreerde direct patiëntgebonden tijd komt overeen met de feitelijk geleverde hoeveelheid direct patiëntgebonden tijd. Beoordeel niet alleen óf een activiteit heeft plaatsgevonden, maar dus ook of de duur van deze activiteit(en) in overeenstemming is met de verslaglegging Activiteiten waarvan geen verslag is gelegd of aantekening is gemaakt, kunnen niet worden beoordeeld op feitelijke levering en zijn onrechtmatig. Het feit dat er een aantekening is gemaakt, bewijst op zichzelf nog niet dat de tijd is geleverd; er kan immers ook zijn vermeld dat de cliënt afwezig was. Vandaar dat de controle niet middels een data-analyse mag worden uitgevoerd   Dubbele contactregistratie (uit de registratie blijkt dat de cliënt op meer dan één plek tegelijkertijd aanwezig zou zijn geweest) is onrechtmatig Typefouten in de tijdregistratie zijn onrechtmatig. Bij de review van dit controlepunt kijken zorgverzekeraars naar de combinatie van activiteiten(codes) en de duur hiervan. Daarbij wordt uitgegaan van de registratie van de juiste activiteit bij de inhoud ervan.  De ervaring leert dat er soms voor wordt gekozen verschillende activiteiten samen te voegen onder één activiteitcode. Dit kan een vertekend beeld geven van de geschreven tijd op een activiteit. Ook gebeurt het dat korte contacten (bijvoorbeeld door een psychiater op een opnameafdeling) worden gesommeerd en onder één code worden verantwoord (bulkregistratie). Mocht hiervan sprake zijn dient u dit op te nemen in uw toelichting. Wanneer u bij de registratie gebruik maakt van normtijden, licht u toe bij welke activiteiten hiervan sprake is, hoe deze tijden zijn bepaald, hoe vaak en hoe deze worden herijkt en hoe u kunt garanderen dat normtijden worden aangepast aan de daadwerkelijk geleverde tijd.    Geef in de toelichting op regelniveau aan bij zowel onrechtmatigheden als rechtmatigheden de reden/oorzaak van de (on)rechtmatigheid aan. Denk hierbij aan het soort afspraak, waarom de afspraak zoveel tijd in beslag nam, hoeveel behandelaren erbij aanwezig zijn geweest etc.    Feitelijke levering kan onder andere blijken uit: Zichtbare aansluiting tussen de agenda van de behandelaar(s) én vastlegging in dossier/EPD én de registratie van directe tijd in de DBC. Definities relevante terminologie Direct patiëntgebonden tijd Productgroep

Doelstelling van het controlepunt

Stel vast dat de prestaties gbGGZ geen onverzekerde primaire diagnose bevat.

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

NR/CU-732, pagina 3

3.17 DSM stoornis 

Een stoornis als bedoeld in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kortweg DSM), versie DSM-IV-TR. Een vermoeden van een in tot het verzekerde pakket behorende DSM stoornis is een noodzakelijke voorwaarde voor toegang tot de Generalistische basis GGZ. Voor behandeling in de Generalistische basis GGZ dient een stoornis aanwezig te zijn.  Lijst onverzekerde diagnoses ZiNL (zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx) 

Controlemassa

Selecteer uit de totale onderzoeksmassa:

• Alle prestaties gbGGZ
• Waarbij de prestatiecode níét is 180005 (Onvolledig behandeltraject)
• Waarbij de primaire diagnose voorkomt op de lijst met ‘onverzekerde diagnoses’ zie Bijlage 3 - A-3.1 en F-3.1 Onverzekerde diagnose.xlsx.

Controlemethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Als de primaire diagnose van de prestatie voor komt op de lijst van onverzekerde diagnoses, dan is de prestatie onrechtmatig. Een uitzondering geldt voor enkele diagnoses waarvoor in de tabel een conditie is opgenomen. Dan dient getoetst te worden of deze conditie wordt voldaan.

Als u van mening bent dat desondanks sprake is van verzekerde zorg, dient u dit op regelniveau inhoudelijk toe te lichten zodat een medisch adviseur dit kan beoordelen. Dat sprake is van comorbiditeit (diagnoses op de andere assen) is geen afdoende reden. Verzekeraars gaan er vanuit dat zorgvuldig is geclassificeerd.

Definities relevante terminologie

• Lijst onverzekerde diagnoses 
• Onverzekerde diagnose / onverzekerde zorg

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Onverzekerde diagnose (N6107)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Prestatie geopend in het betreffende jaar
2) Prestatiecode is ongelijk aan: 180005 (Onvolledig behandeltraject)
3) Primaire diagnose van de prestatie komt voor op de lijst van onverzekerde diagnoses

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en 2 en 3

Financiële afwikkeling resultaten

• Financiële impact is de waarde van de prestatie met de onverzekerde diagnose waarbij een prestatie 'onvolledig behandeltraject' als herdeclaratie ingediend mag worden mits ten tijde van de verwijzing niet al bekend was dat het om een onverzekerde diagnose ging.
• Financiële consequenties worden gecorrigeerd op microniveau