DBC zonder verwijsbrief (N1167)
Referentienummer: N1167
Samenvatting
Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen geldige verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).
Landelijke wet- en regelgeving
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2
2013
2014
Startdatum 2013 en eerder
Norm: de zorgaanbieder maakt aannemelijk uit het patiëntendossier dat de verwijzing (in welke vorm) dan heeft plaatsgevonden.
Concept pva audit alert GGZ, toelichtingen bij de normeringen hoofdstuk 4
CI_14_55c__Regelgeving_tweedelijns_curatieve_GGZ_2013
Mogelijkerwijs zijn er door ggz-instellingen met specifieke verzekeraars in de WMG-overeenkomst afspraken gemaakt die specifieker zijn dan hetgeen hierboven genoemd is. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat verzekeraars bepaalde aanvullende voorwaarden hebben gesteld met betrekking tot categorieën zorgaanbieders, die een client van een verwijzing mogen voorzien. De verschillende voorwaarden die daarbij voorkomen zijn onder interpretaties/bijlage X uitgewerkt.
Indien er sprake is van afspraken met verzekeraars die afwijken van de beleidsregels van de NZa wordt dat in de instellingsspecifieke impactbepaling nader toegelicht, en wordt daar in het normenkader rekening mee gehouden.
Interpretaties
Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.
Programmeerbare norm
Er is sprake van “DBC zonder verwijsbrief (N1167)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle initiële DBC’s |
|---|
 |
|---|
|
2) Een declarabele DBC geopend in 2013 |
|---|
| |
|
|---|
|
3) Er is geen verwijsbrief aanwezig in het dossier |
4) Verwijzer is geen huisarts OF Verwijzer is geen onderdeel van vastgestelde categorieën zorgverzekeraars |
|---|
Logica: 1 en 2 en 3 en 4
Berekening financiële impact
De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarvoor geen verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.