Onverzekerde interventies (N1514)
Referentienummer: N1514
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 32b
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Het signaleren van prestaties met een onverzekerde interventie.
Deze doelstelling is gericht op: Gepast gebruik
Relevante wet- en regelgeving
NR/CU-543
.11.3 Behandelcomponenten die niet onder de reikwijdte van het begrip ‘zorg’ als omschreven in de Wmg behoren, worden niet via prestaties of OVP’s in rekening gebracht.
Onderzoeksmassa
- N.v.t.
Onderzoeksmethodiek
Toelichting op beleid
Toetsingskader
Indien sprake is van een interventie die voorkomt op de rode en/of oranje lijst (zie definitielijst), dan is mogelijk sprake van onrechtmatigheid.
Rode lijst
Aanbieder licht toe dat zij deze zorg niet leveren (of in ieder geval niet in rekening brengen bij de zorgverzekeraar). Dit kan worden aangetoond met behulp van een omschrijving van behandelprogramma's, intakecriteria, uitstroomcriteria etc.
Als de behandeling wel deel uitmaakt van de geleverde zorg, maar dit wordt niet in rekening gebracht, wordt dit aangetoond met bijvoorbeeld de AO.
Oranje lijst
Aanbieder verklaart of en zo ja wanneer deze behandelingen worden toegepast (a.d.h.v. voorbeelden uit de praktijk).
Algemeen
Aanbieder licht toe hoe deze "onverzekerde zorg" een plaats heeft binnen het beleid, dus hoe behandelaren van ontwikkelingen op dit gebied op de hoogte worden gehouden. Hoe speelt de stand van wetenschap en praktijk? Worden standpunten van bijvoorbeeld het Zorginstituut Nederland structureel besproken/gedeeld?
Definities relevante terminologie
Lijst “Psychologische interventies binnen de GGZ” - ZiNL Rode lijst Oranje lijst Preventie Zie definitielijst
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Onverzekerde interventies (N1514)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Prestaties geopend in het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Prestatie bevat tijdschrijfactiviteiten die: a) onder onverzekerde zorg vallen (zoals bekend bij Zorginstituut Nederland) b) onder zorg vallen die slechts onder bepaalde condities vergoed wordt (zoals bekend bij Zorginstituut Nederland), maar niet aan die condities voldoen |
Logica: 1 en 2
Financiële afwikkeling resultaten
De financiële consequenties volgend uit het onderzoek kunnen vooraf niet bepaald worden, maar kunnen achteraf op casusniveau worden afgestemd.