Prestatie zonder verwijsbrief (N1426)
Referentienummer: N1426
Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 27a
Behoort tot Normenkader
Doelstelling van het controlepunt
Aantonen van de aanwezigheid van een rechtmatige verwijzing
Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid
Regelgeving / beleid
De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.
(Bron: Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2)
Onderzoeksmassa
- Alle prestaties bGGZ
- Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort
- Dossier bevat een elektronische verwijzing van de huisarts
Onderzoeksmethodiek
Data-analyse
Toetsingskader
1. Controle op afgifte verwijzing
e. Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing aanwezig zijn
- Verwijsbrief óf
- In het dossier is gedateerd vastgelegd dat de huisarts contact met de zorgaanbieder heeft gehad, en daarbij gericht heeft verwezen
- Binnen één instelling is het toegestaan om patiënten die zijn verwezen naar B-GGZ en na diagnose/behandeling zonder aparte verwijzing te laten doorstromen naar S-GGZ (er is een verwijzing voor 1 van beide)
f. Uitzonderingsituaties: Er moet aantoonbaar een digitale/schriftelijke verwijzing of terugkoppeling aan de huisarts aanwezig zijn
Als sprake is van ontbreken verwijzing, dan wel terugkoppeling aan de HA, dan is de gehele DBC onrechtmatig.
2. Controle op tijdigheid verwijzing:
DBC is rechtmatig wanneer de dagtekening verwijzing op of vóór de startdatum van de prestatie moet liggen (Uitzonderingsituaties: dagtekening verwijzing dan wel terugkoppeling huisarts moet liggen op of voor de einddatum van de prestatie)
Uitzonderingssituaties genoemd in het plan van aanpak die gelden voor de gGGZ (m.u.v. casuïstiek) zijn niet van toepassing in de bGGZ
3. Controle op geldigheid van de verwijzing: dagtekening verwijzing mag maximaal 9 maanden op of voor de startdatum van de DBC liggen.
Indien sprake is van een niet meer geldige verwijzing (> 9 maanden), dan is de gehele DBC onzeker .
Onderzoek Controles GGZ 2014 – Functionele Ontwerpen per controlepunt (versie 05-05-2016 CONCEPT) Pag. 65
Disclaimer: bijgaand functioneel ontwerp (FO) betreft een concept en kan inhoudelijk nog wijzigen. Om die reden kunnen partijen geen enkel recht ontlenen aan dit concept FO en hetgeen erin is beschreven. Het is de verantwoordelijkheid van de partijen zelf ervoor te zorgen dat bij het uitvoeren van het Onderzoek controles cGGZ 2014 het juiste definitieve FO wordt gehanteerd en niet bijgaande concept versie. In die zin wordt geadviseerd nog niet te starten met het uitvoeren van de FO. Indien een partij er toch voor kiest om dit concept FO uit te voeren, kan het zo zijn dat bij het definitief starten van het Onderzoek dit FO opnieuw moet worden uitgevoerd. Alleen de uitkomsten van het definitieve FO mogen gerapporteerd worden aan de zorgverzekeraar
Definities relevante terminologie
Elektronische verwijzing: zie definitielijst
Programmeerbare norm
Er is sprake van “Prestatie zonder verwijsbrief (N1426)” als aan de volgende selectie is voldaan:
|
1) Alle prestaties uit het betreffende jaar |
|---|
 |
|
2) Er is geen verwijsbrief aanwezig |
Logica: 1 en 2 en 3
Financiële afwikkeling resultaten
Financiële impact is de waarde van de onrechtmatige prestaties bGGZ Financiële impact op microniveau Afrekenen op macroniveau: aanpassen van startdatum prestatie kan leiden tot ongewenste effecten, zoals verplaatsing over schadelastjaren