DBC diagnostiek zonder intentie behandeling (N1463)

Referentienummer: N1463

Referentienummer controleplan zorgverzekeraars: 23

Samenvatting

Diagnostiek DBC's waarbij er geen intentie was om in het geval dat een stoornis werd vastgesteld, de cliënt in behandeling te nemen mogen niet worden gedeclareerd.

Regelgeving / beleid

“Geneeskundige GGZ is gericht op het herstel of het voorkomen van verergering van een psychische stoornis.”
Hieruit volgt dat als er geen sprake is van een (vermoeden van een) DSM-IV stoornis, een verzekerde geen toegang heeft tot de geneeskundige GGZ (Bron: ZIN).

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Controle vorm

Data-analyse en dossiercontrole.

Controle stappen

1) Stel vast hoeveel DBC's in de diagnosegroep diagnostiek zijn geopend.
2) Stel vast dat er geen sprake is van onderlinge dienstverlening of dat de diagnostiek DBC binnen 8 weken na de sluitingsdatum van de diagnostiek DBC gevolgd wordt door een nieuwe DBC.

3) Stel op basis van dossiercontrole vast dat er geen intentie was om in het geval dat een stoornis werd vastgesteld, de client in behandeling ten nemen. 

Programmeerbare norm

Er is sprake van “DBC diagnostiek zonder intentie behandeling (N1463)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) DBC's met hoofdgroep 'diagnostiek' geopend in 2013
2) Er is GEEN sprake van 1) onderlinge dienstverlening of 2) de DBC wordt binnen 2 weken opgevolgd door een behandel DBC

3) Op basis van het dossier is vastgesteld dat er bij de DBC GEEN intentie was om na het vaststellen van een stoornis de patient in behandeling te nemen

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de totale waarde van gefactureerde DBC’s, bestaande uit de productgroep i.c.m. mogelijke verblijfsdagen en verrichtingen, die door de zorgverzekeraar zijn uitbetaald.