DBC zonder verwijsbrief (N1167)

Samenvatting

Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen verwijzer aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Regelgeving / beleid

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

 

Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2

 

Met ingang van 1 januari 2014 moet op verzoek van VWS het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de factuur vermeld worden. Hierbij moet worden opgemerkt dat de lijst met type verwijzers niet inhoudt dat dit verzekerde zorg betreft. Partijen zijn in het bestuurlijk akkoord toekomst GGZ 2013-2014 overeengekomen dat de huisarts een patiënt indien nodig door verwijst naar de gespecialiseerde GGZ.

 

NR/CU-552  art 5.8 en 5.9 + Toelichting

 

Startdatum 2013 en eerder

Norm: de zorgaanbieder maakt aannemelijk uit het patiëntendossier dat de verwijzing (in

welke vorm) dan heeft plaatsgevonden.

 

Concept pva audit alert GGZ, toelichtingen bij de normeringen hoofdstuk 4

 

Interpretaties

Er zijn geen interpretaties keuzes gemaakt.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “DBC zonder verwijsbrief (N1167)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle initiële DBC’s (zorgtype groep 100)  +crisis + vervolg

⇓

2) Declarabele DBC’s geopend in 2013

⇓

3) Er is geen verwijsbrief aanwezig in het dossier

Logica: 1 en 2 en 3 

Berekening financiële impact

De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarvoor geen verwijzer aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.