DBC zonder tijdige verwijsdatum (N1703)

Samenvatting

Het in rekening brengen van zorg ten laste van de ZVW terwijl er geen geldige verwijzing aanwezig is (uitzondering acute zorg).

Landelijke Wet- en regelgeving / beleid

De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

Zorgverzekeringswet Artikel 14 lid 2    

Ervaren probleem
De Zorgverzekeringswet schrijft voor dat medisch specialistische zorg (waaronder curatieve GGZ) enkel toegankelijk is na verwijzing. In de GGZ komt voor dat de behandeling start als de verwijsbrief er nog niet is.

Uitwerking NZa
In een dergelijk geval dient de factuur niet per definitie te worden afgekeurd (geheel of gedeeltelijk). Doel van de wet is dat de verzekeraar zowel procedureel als zorginhoudelijk toetst of de toegang tot de medisch specialistische zorg op een juiste wijze heeft plaatsgevonden. Op zorginhoudelijke gronden is het mogelijk dat zorg aanvangt voordat de verwijsbrief er is. Een verzekeraar mag niet de factuur afkeuren met als enige reden dat de behandeling is gestart voor de datum van de verwijsbrief.

Circulaire CI/14/55c - Regelgeving tweedelijns curatieve ggz 2013 

2014

Afspraak uniforme invulling publieke norm over de tijdigheid en de vorm van de verwijzing (2014 en verder)
De hoofdnorm is dat er voorafgaand aan de behandeling aantoonbaar is (digitaal of schriftelijk) dat de verwijzing heeft plaatsgevonden.
Binnen de marges van de publieke regelgeving zijn er (gelet op de circulaire van de NZa) uitzonderingen op de hoofdregel mogelijk. Een patiënt kan redelijkerwijs niet altijd vooraf door de eigen huisarts worden verwezen. Patiënt heeft niet altijd een eigen huisarts, of zit in een behandeltraject, waarvoor al eerder in de tijd een rechtsgeldige verwijzing heeft plaatsgevonden, en dit behandeltraject wordt aansluitend gecontinueerd.
Partijen zijn het met elkaar eens dat in de volgende uitzonderingssituaties van de hoofdregel mag worden afgeweken. Als er sprake is van zo’n situatie moet in het patiëntendossier toetsbaar worden vastgelegd dat er sprake is van de betreffende situatie.

a. Spoedzorg –  Er is in deze situatie geen sprake van crisiszorg, maar de patiëntsituatie is zo ernstig dat de start van de behandeling uit medisch noodzakelijk oogpunt niet kan worden uitgesteld tot na ontvangst van een verwijsbrief. Onderliggend hierbij zijn de specifieke context van het geval en de algemeen geldende kwaliteitsnormen uit de Wet BIG en de Kwaliteitswet zorginstellingen (waar de inspectie toezicht op houdt), die aan uitstel van de zorgverlening in de weg kunnen staan. De instelling doet een melding aan huisarts van deze noodsituatie en de start van de behandeling. Deze melding moet blijken uit het patiëntdossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd. De relatie met de crisiszorg wordt in de bijlage toegelicht.
Toelichting: ggz-spoedzorg die wordt geboden door een somatische instelling loopt via de DOT financiering (MSZ) en niet via deze regeling.
b. Gestart met (ambulante) crisis DBC – daarna (dag)aansluitend vervolgbehandeling, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntdossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
c. Gestart met gedwongen opname/behandeling – daarna (dag)aansluitend vrijwillig voortgezet, verslaglegging in dossier en melding aan huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntdossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
d. Patiënt komt uit justitieel traject – na afloop strafrechtelijke titel loopt behandeling door en wordt behandeling afgemaakt onder de ZVW, melding aan huisarts vindt plaats. Deze melding moet blijken uit het patiëntdossier en deze melding kan in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
Let op: in al de hiervoor genoemde vier situaties (“spoedzorg” tot en met “patiënt komt uit justitieel traject”) kan het voorkomen dat de patiënt geen huisarts heeft. In dat geval zorgt de ggz-instelling dat de patiënt een huisarts krijgt, overlegt met deze nieuwe huisarts en stuurt dan aan deze nieuwe huisarts de van toepassing zijnde melding (zoals in de hiervoor genoemde vier situaties is beschreven). Door het contact dat er is geweest met de nieuwe huisarts, kan dat in samenhang met het patiëntendossier als een geldige verwijzing worden beschouwd.
e. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit – op basis van een verwijzing voor een bepaalde stoornis. Als het behandeltraject is geopend en er wordt een gewijzigde stoornis geconstateerd, dan moet – als de hoofdgroepdiagnose is gewijzigd – de eerste initiële DBC gesloten worden en een nieuwe initiële DBC worden geopend.(Zie nadere regel “Gespecialiseerde ggz”, NR-CU 554.) Als dit het geval is – en vanwege de aanpassing van de stoornis de hoofdgroep van de initiële DBC niet meer overeenkomt met de hoofdgroep bij start van de initiële DBC – dan volgt melding aan de huisarts. Deze melding moet blijken uit het patiëntendosser en deze melding kan dan in samenhang met (a) het patiëntendossier en (b) de aantoonbare aanwezigheid van een geldige verwijzing voor de eerste initiële DBC, als een geldige verwijzing worden beschouwd.

Plan van aanpak jaarrekeningen GGZ art. 4.2.2

Interpretaties

• Voor het jaar 2014 wordt voor alle dbc's gecontroleerd of de verwijsdatum op de DBC geregistreerd is en of deze datum voor de openingsdatum van de DBC ligt. Hierbij gelden de volgende uitzonderingssituaties:
  1. Spoedzorg
     • DBC's binnen een spoed aanmelding: acuut en spoed.
  2. Gestart met (ambulante) crisis DBC, met aansluitend een vervolgbehandeling.
     • Zorgtrajecten gestart met een crisis DBC
     • Reguliere zorgtrajecten geopend tijdens looptijd crisis zorgtrajecten of direct aansluitend.
  3. Gestart met gedwongen opname/behandeling
     • Zorgtraject gestart met DBC met zorgtype 110, 111, 115, 117.
  4. Patiënt komt uit justitieel traject 
     • Zorgtraject gestart met een DBBC
     • Reguliere zorgtrajecten gopend tijdens looptijd DBBC zorgtrajecten of direct aansluitend.
  5. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep als de patiënt al in een behandeltraject zit
     • Reguliere zorgtrajecten gestart tijdens of direct aansluitend aan een zorgtraject met een andere primaire DBC-hoofdgroep

  Programmeerbare norm

  Er is sprake van  “DBC zonder tijdige verwijsdatum (N1703)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

  
  

  1) Alle DBC's
  2) Een DBC geopend in 2014
  3) Er is GEEN sprake van 1. Spoedzorg OF 2. Start met crisis DBC OF 3. Start met gedwongen opname OF 4. Start met justitieel traject OF 5. Wijziging van de primaire DBC-hoofdgroep

  3) Er is geen verwijsdatum op de DBC ingevuld	4) De verwijsdatum op de DBC, ligt na de openingsdatum van de DBC.

  
  

  
  

  
  Logica: 1 en 2 en (3 en 4)

  Berekening financiële impact

  De financiële impact wordt bepaald door de DBC waarvoor geen (tijdige) verwijzing aanwezig is te verwijderen. De financiële impact is de waarde van de DBC.