Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)

Referentienummer: N1178

Referentienummer Controleplan Onderzoek Controles bGGZ 2014: 23b.

Behoort tot Normenkader

1. GGZ Zelfonderzoek 2014
2. GGZ Zelfonderzoek 2015

Doelstelling van het controlepunt

Aantonen van de bevoegdheid van de verwijzer

Deze doelstelling is gericht op: Rechtmatigheid

Relevante wet- en regelgeving

Zorgverzekeringswet
Artikel 14: De zorgverzekeraar neemt in zijn modelovereenkomst op dat geneeskundige zorg zoals medischspecialisten die plegen te bieden, met uitzondering van acute zorg, slechts toegankelijk is na verwijzing door in die overeenkomst aangewezen categorieën zorgaanbieders, waaronder in ieder geval de huisarts.

De NZa vereist geen verwijzing om de prestatie ‘Basis-ggz Chronisch’ te kunnen declareren.
(bron: 1 juni 2016, https://www.nza.nl/1048076/1048155/Vragen_en_antwoorden_generalistische_basis_ggz.pdf)

Controlemassa

• Alle prestaties bGGZ
• Openingsdatum prestatie valt niet op 1-1-2014 wanneer het gaat om een transitieprestatie of een prestatie kort

Onderzoeksmethodiek

Data-analyse

Toetsingskader

Controle op kwalificatie en/of beroep van de verwijzer. Dit betreft een combinatie van een publieke en private norm. Geldend voor 2014:

• Huisarts en medisch specialist = Publiek = rechtmatig
• Schoolarts, bureau jeugdzorg en straatdokter = Privaat goed, omdat alle zorgverzekeraars dit beroep toestaan als zijnde verwijzer;
• Andere verwijzers zijn alleen privaat goed indien ze in de individuele contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar zijn opgenomen

LET op: deze kunnen per zorgverzekeraar verschillen, bijvoorbeeld de bedrijfsarts.

• Indien de verwijzer niet voldoet aan de vereiste kwalificatie en/of beroep binnen de wet- en regelgeving en/of contractafspraken, dan is de gehele DBC onrechtmatig.

Programmeerbare norm

Er is sprake van  “Verwijsregistratie bGGZ, bevoegdheid verwijzer (N1178)” als aan de volgende selectie is voldaan: 

1) Alle prestaties van het betreffende jaar
2) Prestatie ongelijk aan:  transitieprestatie, vervolg prestatie chronisch vanaf 1-6-2016, of prestatie kort met begindatum 1-1-2014
3) Alle prestaties waarbij de verwijzer niet is: - huisarts - medisch specialist - schoolarts - bureau jeugdzorg - straatdokter of - een verwijzer zoals opgenomen in individuele contracten tussen zorgverlener en zorgverzekeraar

	Controlemassa bepaald door data-analyse
	Deelmassa voor deelwaarneming

Logica: 1 en 2 en 3 

Financiële afwikkeling resultaten

• De financiële impact volgend uit het zelfonderzoek betreffende doelmatigheid kan voorafgaand aan het zelfonderzoek niet ingeschat worden. Indien inhoudelijk geen overeenstemming wordt gevonden, dan kan een zorgverzekeraar in bilateraal overleg binnen privaatrechtelijke afspraken tot een financiële impact komen.