SGGZ Rechtmatigheid 2014

Normenkaderzorg.nl is een kennissysteem van ValueCare. ValueCare wil via Normenkaderzorg.nl kennis over normen in de Nederlandse gezondheidzorg verzamelen, veredelen en verspreiden. Hieronder staat het Normenkader Rechtmatigheid voor GGZ voor het jaar 2014. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de thema's in het Plan van Aanpak, en de aanvullende controlethema's van zorgverzekeraars.

Thema's i.h.k.v. Plan van Aanpak

Verwijsregistratie

1. DBC zonder verwijsbrief (N1167) 
2. DBC zonder melding huisarts in dossier (N1591)
3. DBC zonder tijdige verwijsdatum (N1703)
4. DBC zonder verwijzer (N1991)
5. DBC zonder type verwijzer (N1518)
6. DBC zonder (geldige) AGB-code verwijzer (N1551)
7. DBC met niet-logische verwijzer (N1675)
8. DBC met onbevoegde verwijzer (N1424)
9. DBC met ongeldige verwijsbrief (N1699)

Hoofdbehandelaarschap

1. DBC zonder hoofdbehandelaar (N1869)
2. Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1013)
3. Initiële DBC zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1251)
4. Crisis-DBC met verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1558)
5. Crisis-DBC met verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1902)
6. Crisis-DBC zonder verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar (N1385)
7. Crisis-DBC zonder verblijf zonder tijd bevoegde hoofdbehandelaar per verzekeraar (N1704)
8. DBC met hoofdbehandelaar zonder (geldige) AGB-code (N1960)

 

Aanvullende thema's zorgverzekeraars

Feitelijke levering

Contact zonder verslaglegging

Dubbel_geregistreerde_contacten_met_de_client_(N1696)

Client met meer dan X uur directe tijd per dag (N1834)

Controlepunt 9: Cliënten met activiteiten van meer dan 150 minuten directe en/of indirecte tijd per keer, zonder feitelijke levering (N1308)

Contact_met_meer_dan_X_minuten_(N1363)

Controlepunt 10: Behandelaren met meer dan 10 uur directe en/of indirecte tijd per dag, zonder feitelijk levering (N1993)

Behandelaren_met_meer_dan_X_uur_tijd_per_dag_(N1977)

Controlepunt 11: DBC zonder geleverde prestatie tussen start- en einddatum (N1594)

DBC Kenmerken

Zorgtype DBC komt niet overeen met in het dossier omschreven situatie:

- Afsluitreden (N1814)

- DBC-tijd (N1507)

- Detentie (N1659)

- Juridische maatregel (N1858)

- Leeftijd (N1847)

- Overlap (N1639)

- Type verwijzer (N1336)

- Verblijfsdagen (N1944)

 

Controle op DBC met behandeling zonder diagnose (N1016)

Controle op diagnose DBC versus diagnosemelding (N1028)

Onverzekerde zorg

Controle op niet verzekerde diagnose (N1405)

Controlepunt 13: DBC met behandeling met onverzekerde hoofddiagnose (N1046) of DBC die geen geneeskundige GGZ-zorg betreft (N1383) 

Beroepentabel

Controlepunt 14: DBC met onbevoegde behandelaar (N1324)

Verblijf

Controlepunt 15a: DBC waarvan gedeclareerde verblijfszwaarte afwijkt van geleverde verblijfszwaarte (N1940)

Controlepunt 15b: DBC met aantal aanwezigheidsdagen dossier ongelijk aan aantal gedeclareerde aanwezigheidsdagen (N1215)

Meerdere_verblijfsdagen_op_één_dag_geregistreerd_(N1721)

Verblijfsdag_buiten_looptijd_van_de_DBC_(N1539)

Doorval_verblijf_bij_afwezigheid_(N1520)

Controlepunt 15c: DBC met opname die niet voldoet aan eigen criteria klinische opname (N1047)

Deelprestaties E, F en G

Controlepunt 16: DBC met deelprestaties E, F en G zonder medische noodzaak (N1416)

Klinische behandeling kort

Controlepunt 17: DBC behandeling kort met opname die niet voldoet aan eigen criteria klinische opname (N1403)

365 verblijfsdagen

Controlepunt 18: Totaal aantal verblijfdagen is hoger dan 365 dagen (N1765)

Parallelliteit

Parallele DBC's (N1805)

Parallelle DBC's met gelijke diagnosegroep (N1925)

Parallelle DBC's zonder BHP (N1273)

Seriële DBC's

Controlepunt 20: DBC geopend binnen 365 dagen van opening eerdere DBC met zelfde hoofddiagnosegroep, voldoet niet aan spelregels openen DBC (N1351)

Controlepunt 21: DBC geopend binnen 90 dagen van sluiting eerdere DBC met andere hoofddiagnosegroep, voldoet niet aan spelregels openen DBC (N1603)

Samenloop

Controlepunt 22: Samenloop AWBZ/ ZVW (N1463)

Diagnostiek​

Controlepunt 23: DBC diagnostiek binnen acht weken na sluitingsdatum gevolgd door nieuwe DBC (N1648)

Crisis

Controlepunt 24: Crisis-DBC voldoet niet aan spelregels openen crisis-DBC (N1757)

Dagbesteding

Controlepunt 25: Dagbesteding geregistreerd tegelijk met direct patientgebonden activiteiten en/of verblijf zonder overnachting (N1486)

DBC familielid

Controlepunt 26: DBC parallel aan DBC van persoon op hetzelfde adres, zonder geldige verwijzing (N1340)

Kinderen jonger dan drie jaar

Controlepunt 27: DBC van kind jonger dan drie jaar zonder DSM-IV of DC 0-3 classificatie of zonder verwijzing (N1508)