Cliënt heeft 365 dagen overschreden (N2487)

Behoort tot Normenkader ValueCare

Zorgprestatiemodel

1. GGZ Rechtmatigheid - Aanspraak & Onverzekerde zorg

Samenvatting

Deze controle signaleert als een cliënt de 365 dagen verblijft verstrijkt.

Regelgeving / beleid

2022

Checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2022 De checklist Langdurige GGZ (LGGZ) wordt per 1 januari 2022 vervangen door de checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ. Met deze aanpassing sluiten we aan op het nieuwe Zorgprestatiemodel, dat op 1 januari 2022 wordt ingevoerd. Ook zijn wijzigingen aangebracht om beter te kunnen toetsen of er mogelijk een aanspraak binnen de Wlz bestaat. De checklist wordt ingevuld op het moment dat duidelijk is dat een patiënt na 365 dagen nog aanspraak zal maken op GGZ-behandeling met verblijf. De zorgverzekeraars en zorginstellingen spreken onderling af op welke wijze deze checklist zal worden gehanteerd. Dit kan zijn in een toetsing vooraf of achteraf. Op de website van ZN staat de checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2022 met bijbehorende handleiding. Zorgverzekeraars Nederlands - Checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2022

2023

Checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ De checklist Langdurige GGZ (LGGZ) wordt per 1 januari 2022 vervangen door de checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ. Met deze aanpassing sluiten we aan op het nieuwe Zorgprestatiemodel, dat op 1 januari 2022 wordt ingevoerd. Ook zijn wijzigingen aangebracht om beter te kunnen toetsen of er mogelijk een aanspraak binnen de Wlz bestaat. De checklist wordt ingevuld op het moment dat duidelijk is dat een patiënt na 365 dagen nog aanspraak zal maken op GGZ-behandeling met verblijf. De zorgverzekeraars en zorginstellingen spreken onderling af op welke wijze deze checklist zal worden gehanteerd. Dit kan zijn in een toetsing vooraf of achteraf. Op de website van ZN staat de checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2022 met bijbehorende handleiding. Zorgverzekeraars Nederlands - Checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2023

Huidig (vanaf 01-01-2024)

Checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ De checklist wordt ingevuld op het moment dat duidelijk is dat een patiënt na 365 dagen nog aanspraak zal maken op verblijf met behandeling binnen de GGZ. Dit invullen gebeurt in de 9de maand van het eerste jaar. Daarna conform afspraak met de zorgverzekeraar indien nodig na een daaropvolgende periode of eerder indien een tussentijdse verandering van zorgvraag plaatsvindt. Er moet sprake zijn van medisch noodzakelijk verblijf in verband met de geneeskundige zorg in de GGZ. Het formulier dient volledig te worden ingevuld. Zie de handleiding voor hulp bij het invullen. Zorgverzekeraars Nederlands - Checklist Langdurig medisch noodzakelijk verblijf GGZ 2024 2025: Besluit Zorgverzekering art. 2.12

Interpretaties

De volgende interpretatiekeuzes zijn gemaakt:

1. Enkel cliënten worden getoond met een opname van financiering SGGZ, LGGZ of ZPM-GGZ.
2. Er wordt enkel gesignaleerd bij cliënten die 365 dagen verblijf hebben overschreden én geen machtiging voor langdurig verblijf hebben.
3. Verblijfsdagen met een maximale onderbreking in verblijf van 30 dagen worden opgeteld. Vanaf de 365ste verblijfsdag wordt er gesignaleerd.
4. Zodra de LGGZ-machtiging er wel is, stroomt de actie uit.
5. Dagen voorverpleging in andere instellingen tellen wel mee.
6. Enkel declarabele verblijfsdagen worden geteld. Voorverplegingsdagen worden altijd gezien als declarabel, aangezien deze bij een andere instelling zijn geweest.
7. Verblijfsdagen met type ziekenhuisopname worden meegenomen in de telling, ongeacht of ze declarabel zijn.

Instelbaar

• Binnen ZPM wordt verlof (in EPD) als niet-declarabel gezien. Als oplossing is het instelbaar in alle telling controles (N2485 t/m N2488) om verlof mee te nemen, ongeacht of het declarabel is. (Standaard = wel meenemen).
• Wanneer voor cliënt op- of voor 01-01-2021 de 365e dag is geregistreerd, wordt deze niet gesignaleerd. Deze datum is instelbaar.
• Instelbaar om bepaalde UZOVIs uit te sluiten (standaard = geen).
• Afwezigheidsdagen meetellen bij clienten met aaneengesloten verblijf (Standaard worden afwezigheidsdagen niet meegenomen). LET OP: deze parameter geldt voor normen N2485-N2489.
• Instelbaar om elke dag vanaf de 366e dag te controleren op een machtiging, tot de 1095e dag waar de N2485 het overneemt. (standaard = niet meenemen).

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Cliënt heeft 365 dagen overschreden (N2487)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle cliënten bekostigd vanuit de Zorgverzekeringswet
2) Er is sprake van verblijf op dag 366
3) Cliënt heeft grens van 365 verblijfsdagen overschreden zonder geldige machtiging voor langdurig verblijf

Logica: 1 en 2 en 3

Berekening financiële impact

De financiële impact is de som van de onrechtmatige prestaties (exclusief overige verrichtingen en toeslagen) binnen een bepaalde periode, bestaande uit verblijfsdagen.

Als er geen inkoopafspraken zijn gemaakt met de zorgverzekeraar, wordt er altijd uitgegaan van de NZA tarieven.