Geregistreerd tarief hoger dan landelijke NZa grenzen (R45590)

Behoort tot Normenkader ValueCare

GHZ-VVT Rechtmatigheid

1. GHZ-VVT Rechtmatigheid 2023 - Declaratie en inning

Samenvatting

De Nederlandse Zorgautoriteit NZa stelt de maximumtarieven voor geleverde zorg van zorgprofessionals vast. Deze tarieven mogen niet worden overschreden, ook niet wanneer er wordt gekozen om de zorg niet te declareren. Binnen deze controle worden geregistreerde tarieven gesignaleerd waarvan het bedrag hoger is dan het door de NZa in de tariefbeschikking vastgelegde maximumbedrag(en).

Regelgeving / beleid

2023

Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp): generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). 2023: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, art. 1 Toegang tot gzsp De huisarts is poortwachter voor de gzsp. De verwijzing kan tot stand komen op advies van regiebehandelaren (specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, gedragswetenschapper) of medisch specialist. Voor de doelgroep ouderen en de doelgroep chronisch, progressieve, degeneratieve aandoeningen betekent dit in de praktijk dat de verwijzing tot stand komt in gezamenlijkheid tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde of de gedragswetenschapper. Voor de doelgroep niet-aangeboren hersenletsel betekent dit in de praktijk dat de verwijzing tot stand komt in gezamenlijkheid tussen de huisarts en de gedragswetenschapper. Voor de doelgroep patiënten met een verstandelijke beperking geldt dat naast de huisarts de kinderarts een veel voorkomende verwijzer is en dat de verwijzing tot stand komt in gezamenlijkheid tussen de huisarts of kinderarts en de arts verstandelijk gehandicapten of de gedragswetenschapper. Voor de doelgroep patiënten met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking geldt dat de verwijzing vaak tot stand komt vanuit de ggz en vg. 2023: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen - BR/REG-23126a Toelichting In de AGB-database staan verschillende gegevens van zorgaanbieders en praktijken geregistreerd, zoals naam, adres- en praktijkgegevens. Deze gegevens worden gebruikt in het declaratieproces tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars. Om deze reden is het van belang dat uw registratie correct is. 2023:Declareren Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen

2024

Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp): generalistische geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen in de eerstelijn bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw). 2024: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, art. 1 Toegang tot gzsp De huisarts is poortwachter voor de gzsp. De verwijzing kan tot stand komen op advies van regiebehandelaren (specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, gedragswetenschapper) of medisch specialist. Voor de doelgroep ouderen en de doelgroep chronisch, progressieve, degeneratieve aandoeningen betekent dit in de praktijk dat de verwijzing tot stand komt in gezamenlijkheid tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde of de gedragswetenschapper. Voor de doelgroep niet-aangeboren hersenletsel betekent dit in de praktijk dat de verwijzing tot stand komt in gezamenlijkheid tussen de huisarts en de gedragswetenschapper. Voor de doelgroep patiënten met een verstandelijke beperking geldt dat naast de huisarts de kinderarts een veel voorkomende verwijzer is en dat de verwijzing tot stand komt in gezamenlijkheid tussen de huisarts of kinderarts en de arts verstandelijk gehandicapten of de gedragswetenschapper. Voor de doelgroep patiënten met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking geldt dat de verwijzing vaak tot stand komt vanuit de ggz en vg. 2024: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen - BR/REG-23126a Toelichting In de AGB-database staan verschillende gegevens van zorgaanbieders en praktijken geregistreerd, zoals naam, adres- en praktijkgegevens. Deze gegevens worden gebruikt in het declaratieproces tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraars. Om deze reden is het van belang dat uw registratie correct is. 2024:Declareren Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen

Interpretaties

Voor deze controle zijn geen interpretatiekeuzes gemaakt

Instelbaar

De volgende zaken zijn instelbaar:

1. De startdatum van de controle (Standaard is dit: 1-1-2022)
2. De prestatiecodelijsten welk worden meegenomen in de controle (Standaard is dit: 055 – WLZ)

Programmeerbare norm

Er is sprake van “Geregistreerd tarief hoger dan landelijke NZa grenzen (R45590)” als aan de volgende selectie is voldaan:

1) Alle tarieven per vektiscode gedurende een periode binnen ingestelde prestatiecodelijsten
2a) Er kan geen NZa tarief worden gevonden voor vektiscode	2b) Het tarief kan niet worden vergeleken met het NZa-tarief voor de vektiscode (Tarief in tijdseenheid ten opzichte van stuks)	2c) Het tarief voor de vektiscode is hoger dan het NZa-tarief

	Controlemassa data-analyse
	Uitkomst data-analyse

Logica: 1 en (2a of 2b of 2c)

Berekening financiële impact